皮膚科王修含醫師: ICD-10-CM/PCS版Tw-DRG支付通則

衛生福利部中央健康保險署將於2016年1月1日開始實施ICD-10編碼

新增ICD-10-CM/PCS版Tw-DRG支付通則(104年8月21日衛部保字第1041260580號公告自104年9月1日起生效)(104.10.15更新)

第七部 全民健康保險住院診斷關聯群

(Taiwan Diagnosis Related Groups，Tw-DRGs)

第一章　Tw-DRGs支付通則

一、名詞定義

(一)相對權重( Relative Weight，以下簡稱RW)：

1. 計算資料排除通則三所列不適用本部支付標準之案件、通則六之(六) 得另行核實申報點數、通則六之(七)依「DRG支付制度下新增全新功能類別特殊材料因應方案」(附表7.1)規定加計額外醫療點數。

2. 計算資料之基本診療項目支付點數以地區醫院支付標準校正。

3. 計算公式：「某Tw-DRG平均每人次點數/全國平均每人次點數」。

(二)標準給付額 ( Standardized Payment Rate，以下簡稱SPR)：

1. 計算資料排除通則三所列不適用本部支付標準之案件、通則六之(三)超過上限臨界點之醫療服務點數、通則六之(六) 得另行核實申報點數、通則六之(七)依「DRG支付制度下新增全新功能類別特殊材料因應方案」(附表7.1)規定加計額外醫療點數。

2. 計算公式：「全國合計點數/全國總權重」並經調整之給付值。

3. SPR係按「實施前後總點數中平原則」及「超過上限臨界點之支付點數占總Tw-DRG支付點數之5.1%原則」計算之「標準給付額」。

(三)病例組合指標(Case Mix Index，以下簡稱CMI)：

CMI值計算公式：Σ(各DRG案件數 * 各DRG相對權重)/ DRG總案件數。

(四)主要疾病類別 (Major Diagnostic Category，以下簡稱MDC)：Tw-DRG之主要疾病類別為PRE MDC、MDC1至MDC24，其內容及Tw-DRG分類條件如「全民健康保險住院診斷關聯群分類手冊(以下稱TW-DRG分類手冊)」。

(五)醫療服務點數上限臨界點：各Tw-DRG之上限臨界點，係以「實施前後總點數中平」及「全國超過上限臨界點部分之總支付點數占率為5.1%」原則計算之各Tw-DRG之相同百分位值。

(六)醫療服務點數下限臨界點：各Tw-DRG之下限臨界點，以該Tw-DRG醫療服務點數之2.5百分位值訂定。

(七)醫療服務點數：醫事服務機構依據本標準及全民健康保險藥物給付項目及支付標準，申報其所提供醫療服務之點數。

(八)幾何平均住院日：依相對權重計算範圍之資料，計算各DRG之幾何平均住院日，病患所需之住院日數應由臨床醫師專業判斷，若病患病情尚未穩定或治癒，各特約醫院不得以此要求病患出院；若經醫師認定應出院者，病患亦不得以此要求繼續住院。

二、各Tw-DRG之給付，已包含當次住院屬本標準及全民健康保險藥物給付項目及支付標準所訂各項相關費用，特約醫療院所不得將屬當次住院範圍之相關費用移轉至門診或急診申報，或採分次住院，或除病患同意使用符合「全民健康保險保險醫事服務機構收取自費特材費用規範」規定之特材外，另行向保險對象收取給付範圍費用，違反本項規定者，整筆醫療費用不予支付。

三、下列案件不適用本部支付標準：

(一) 主診斷為癌症、性態未明腫瘤案件：

癌症		性態未明腫瘤
ICD-9-CM	ICD-10-CM	ICD-9-CM	ICD-10-CM
140.XX-176.XX、179.XX-208.XX、 V58.0、V58.1、V67.1、V67.2	C00.0-C94.32、C94.80-C96.9、Z51.0、Z51.1、Z51.11、Z51.12、Z08	235.XX、236.XX 237.XX、238.XX	D37-D48、J84.81、C94.4、C94.6

(二) 主或次診斷為臟器移植併發症及後續住院：

ICD-9-CM	ICD-10-CM
996.8X V42.XX	D89.810-D89.813、T86.00-T86.09、T86.10-T86.19、T86.20-T86.29、T86.30-T86.39、T86.40-T86.49、T86.5、T86.810-T86.819、T86.850-T86.859、T86.90-T86.99、Z94.0-Z94.4、Z94.6、Z94.81-Z94.84、Z94.89、Z94.9

(三)MDC19、MDC20之精神科案件。

(四)主或次診斷為愛滋病、凝血因子異常、衛生福利部公告之罕見疾病案件。

愛滋病		凝血因子異常
ICD-9-CM	ICD-10-CM	ICD-9-CM	ICD-10-CM
042	B20	286.0-286.3、286.7	D66、D67、D68.1、D68.2、D68.4

(五)試辦計畫案件。

(六)住院日超過30日之案件。

(七) 使用Extracorporeal Membrane Oxygenation(ECMO)之案件。

ICD-9-CM	ICD-10-PCS
39.65	5A15223

(八)住院安寧療護案件。

(九)其他非屬「醫院醫療給付費用總額」範圍之案件。

(十) 使用主動脈內氣球幫浦(IABP)個案。

ICD-9-CM	ICD-10-PCS
37.61	5A02110、5A02210

(十一) 生產有合併植入性胎盤、產後大出血或產後血液凝固缺損之案件。

合併植入性胎盤		產後大出血		產後血液凝固缺損
ICD-9-CM	ICD-10-CM	ICD-9-CM	ICD-10-CM	ICD-9-CM	ICD-10-CM
656.7X、666.0X、666.2X、 667.0X、667.1X	O43.011-O43.199 O43.211-O43.239 O43.811-O43.93、O72.0-O72.3、O73.0- O73.1	666.1X	O72.1	666.3X	O72.3

(十二) 複雜性多重骨盆腔器官脫垂，須同時施行骨盆腔多器官重建手術之個案，共計八組：

ICD-9-CM	ICD-10-PCS
68.4+70.77 +70.50	(0UT90ZZ、0UT94ZZ、0UTC0ZZ、0UTC4ZZ) + (0USG0ZZ、0USG4ZZ、0USGXZZ) + (0JQC0ZZ、0JQC3ZZ、0JUC07Z、0JUC0JZ、0JUC0KZ、0JUC37Z、0JUC3JZ、0JUC3KZ、0UUG07Z、0UUG0JZ、0UUG0KZ、0UUG47Z、0UUG4JZ、0UUG4KZ、0UUG77Z、0UUG7JZ、0UUG7KZ、0UUG87Z、0UUG8JZ、0UUG8KZ)
合併59.79、59.5	上述處置外，另加 (0TQD0ZZ、0TQD3ZZ、0TQD4ZZ、0TQD7ZZ、0TQD8ZZ、0TQDXZZ、0TUC0JZ、0TUC4JZ、0TUC7JZ、0TUC8JZ、0TSD0ZZ、0TSD4ZZ)

ICD-9-CM	ICD-10-PCS
68.59+70.77 +70.50	(0UT97ZZ、0UT98ZZ、0UTC7ZZ、0UTC8ZZ) + (0USG0ZZ、0USG4ZZ、0USGXZZ ) + (0JQC0ZZ、0JQC3ZZ、0JUC07Z、0JUC0JZ、0JUC0KZ、0JUC37Z、0JUC3JZ、0JUC3KZ、0UUG07Z、0UUG0JZ、0UUG0KZ、0UUG47Z、0UUG4JZ、0UUG4KZ、0UUG77Z、0UUG7JZ、0UUG7KZ、0UUG87Z、0UUG8JZ、0UUG8KZ)
合併59.79、59.5	上述處置外，另加 (0TQD0ZZ、0TQD3ZZ、0TQD4ZZ、0TQD7ZZ、0TQD8ZZ、0TQDXZZ、0TUC0JZ、0TUC4JZ、0TUC7JZ、0TUC8JZ、0TSD0ZZ、0TSD4ZZ)

ICD-9-CM	ICD-10-PCS
70.50+69.22+70.92	(0JQC0ZZ、0JQC3ZZ、0JUC07Z、0JUC0JZ、0JUC0KZ、0JUC37Z、0JUC3JZ、0JUC3KZ、0UUG07Z、0UUG0JZ、0UUG0KZ、0UUG47Z、0UUG4JZ、0UUG4KZ、0UUG77Z、0UUG7JZ、0UUG7KZ、0UUG87Z、0UUG8JZ、0UUG8KZ) + (0US90ZZ、0US94ZZ) + (0ULF7DZ、0ULF7ZZ、0ULF8DZ、0ULF8ZZ、0UMF0ZZ、0UMF4ZZ、0UNF0ZZ、0UNF3ZZ、0UNF4ZZ、0UNF7ZZ、0UNF8ZZ、0UQF0ZZ、0UQF3ZZ、0UQF4ZZ、0UQF7ZZ、0UQF8ZZ、0USF0ZZ、0USF4ZZ、0UTF0ZZ、0UTF4ZZ、0UTF7ZZ、0UTF8ZZ、0UUF07Z、0UUF0JZ、0UUF0KZ、0UUF47Z、0UUF4JZ、0UUF4KZ、0UUF77Z、0UUF7JZ、0UUF7KZ、0UUF87Z、0UUF8JZ、0UUF8KZ)
合併59.79、59.5	上述處置外，另加 (0TQD0ZZ、0TQD3ZZ、0TQD4ZZ、0TQD7ZZ、0TQD8ZZ、0TQDXZZ、0TUC0JZ、0TUC4JZ、0TUC7JZ、0TUC8JZ、0TSD0ZZ、0TSD4ZZ)

ICD-9-CM	ICD-10-PCS
70.79 +69.22+70.92	(0U7G0DZ、0U7G0ZZ、0U7G3DZ、0U7G3ZZ、0U7G4DZ、0U7G4ZZ、0UMG0ZZ、0UMG4ZZ、0UNG0ZZ、0UNG3ZZ、0UNG4ZZ、0UQG0ZZ、0UQG3ZZ、0UQG4ZZ、0UQG7ZZ、0UQG8ZZ、0UQGXZZ、0UQG0ZZ、0UQG3ZZ、0UQG4ZZ、0UQG7ZZ、0UQG8ZZ、0UQGXZZ、0WQN0ZZ、0WQN3ZZ、0WQN4ZZ、0WQNXZZ) + (0US90ZZ、0US94ZZ ) + (0ULF7DZ、0ULF7ZZ、0ULF8DZ、0ULF8ZZ、0UMF0ZZ、0UMF4ZZ、0UNF0ZZ、0UNF3ZZ、0UNF4ZZ、0UNF7ZZ、0UNF8ZZ、0UQF0ZZ、0UQF3ZZ、0UQF4ZZ、0UQF7ZZ、0UQF8ZZ、0USF0ZZ、0USF4ZZ、0UTF0ZZ、0UTF4ZZ、0UTF7ZZ、0UTF8ZZ、0UUF07Z、0UUF0JZ、0UUF0KZ、0UUF47Z、0UUF4JZ、0UUF4KZ、0UUF77Z、0UUF7JZ、0UUF7KZ、0UUF87Z、0UUF8JZ、0UUF8KZ)
合併59.79、59.5	上述處置外，另加 (0TQD0ZZ、0TQD3ZZ、0TQD4ZZ、0TQD7ZZ、0TQD8ZZ、0TQDXZZ、0TUC0JZ、0TUC4JZ、0TUC7JZ、0TUC8JZ、0TSD0ZZ、0TSD4ZZ)

四、參與各項醫療給付改善方案、試辦計畫，依其所訂支付標準申報，不適用本部各章節支付標準。

五、符合本標準第六部「論病例計酬」所訂條件之案件，應依本章通則所訂時程及支付標準優先適用。

六、各案件依全民健康保險住院診斷關聯群分類表認定Tw-DRG後，依下列原則計算Tw-DRG支付點數：

(一) 實際醫療服務點數低於下限臨界點者，應核實申報。

(二) 實際醫療服務點數在上、下限臨界點範圍內者，計算公式如下：

1. Tw-DRG支付定額=RW × SPR × (1+基本診療加成率+兒童加成率+ CMI加成率+山地離島地區醫院加成率)。

2. 基本診療加成率：依據本標準第一部總則二規定，依醫療機構與保險人簽定合約之特約類別：

(1)醫學中心，加成率7.1%。

(2)區域醫院，加成率6.1%。

(3)地區醫院，加成率5.0%。

3. 兒童加成率：

(1)MDC15：「年齡小於6個月者」為23%；「年齡大於等於6個月，小於2歲者」為9%；「年齡大於等於2歲，小於等於6歲者」為10%。

(2)非MDC15。

a.內科系Tw-DRG：「年齡小於6個月者」為91%；「年齡大於等於6個月，小於2歲者」為23%；「年齡大於等於2歲，小於等於6歲者」為15%。。

b.外科系Tw-DRG：「年齡小於6個月者」為66%；「年齡大於等於6個月，小於2歲者」為21%；「年齡大於等於2歲，小於等於6歲者」為10%。

(3)內外科系認定表詳見「TW-DRG分類手冊」。

4. 病例組合指標Case Mix Index(CMI)加成率：各醫院依據保險人公布之CMI值及下列成數加成。

(1)CMI值大於1.1，小於等於1.2者，加成1%。

(2)CMI值大於1.2，小於等於1.3者，加成2%。

(3)CMI值大於1.3，加成3%。

(4)各醫院CMI值依各醫院全部住院案件(不含精神病患、入住RCW及一般病房之呼吸器依賴患者)為基礎計算，由保險人每年年底公布，依前一年醫療服務點數計算之結果，並於次年適用。變更負責醫師或權屬別之醫院得向本保險之分區申請同意後比照原醫事機構代號之CMI值，資料統計期間後新設立醫院不得申請比照事宜。

5. 山地離島地區之醫院加成率：2%。

(三) 實際醫療服務點數高於點數上限臨界點者，計算方式如下：

1. 年齡小於18歲之先天性疾病個案，超過上限臨界點之實際醫療服務點數全數支付。先天性疾病個案係指主診斷如下：

ICD-9-CM	ICD-10-CM
740.XX~759.XX（不包括744.43、744.46、744.47、744.49、750.0、750.12、750.13、750.21、750.22、750.23、750.24、750.25、752.51、752.52、752.69、757.39）、478.33、389.11、389.9	Q00.0-Q99.9、E78.71、E78.72、G90.1、N64.82 (不包括Q18.1、Q18.2、Q38.0、Q38.1、Q38.3、Q38.4、Q53.00-Q53.02、Q53.10-Q53.12、Q53.20-Q53.22、Q53.9、Q55.22、Q55.5、Q55.61、Q55.63、Q55.69、Q81.0-Q81.2、Q81.8、Q81.9、Q82.8、Q82.9)、J38.02、H90.3、H90.41、H90.42、H91.90-H91.93

2.非本項第1點個案，按第(二)項原則計算之金額，加上超過上限臨界點部分之80％支付，即Tw-DRG支付定額+(實際醫療服務點數-醫療服務點數上限臨界點)*80%；實際醫療服點數高於點數上限臨界點，且TW-DRG支付定額高於上限臨界點但低於實際醫療服務點數之個案，上限臨界點以TW-DRG支付定額計算；實際醫療服點數高於點數上限臨界點，惟TW-DRG支付定額高於實際醫療服務點數之個案，不得計算超過上限臨界點支付數。

(四) 一般自動出院或轉院個案，若其住院日數小於「該Tw-DRG幾何平均住院日」且實際醫療服務點數介於上下限臨界點範圍內者，依前述(二)公式計算之Tw-DRG支付定額，除以該Tw-DRG幾何平均住院日數，論日支付。

(五) 死亡及病危自動出院個案，依前述(一)至(三)項計算。

(六) 下列項目得另行核實申報不含於DRG支付點數，其點數亦不得計入本通則六所稱實際醫療服務點數計算。

1.生產DRG之權重僅計算當次產婦及一人次新生兒費用，新生兒如為雙胞胎以上得另計一人次新生兒費(多胞胎類推)。

2.同次住院期間之安胎費用不併入生產相關DRG，俟所屬MDC導入時按其適當DRG申報及支付。

3.次診斷為癌症及性態未明腫瘤之個案核實申報之化療、放療費用，應符合下列三項要件：

(1) 次診斷為癌症或性態未明腫瘤：

癌症		性態未明腫瘤
ICD-9-CM	ICD-10-CM	ICD-9-CM	ICD-10-CM
140.XX-176.XX、179.XX-208.XX、	C00.0-C94.32、C94.80-C96.9	235.XX、236.XX 237.XX、238.XX	D37-D48、J84.81、C94.4、C94.6

(2) 處置碼包括化療(化療注射劑始需編處置碼)、荷爾蒙注射療法（荷爾蒙注射療法始需編處置碼）或放療：

化療		荷爾蒙注射療法		放療
ICD-9-CM	ICD-10-PCS	ICD-9-CM	ICD-10-PCS	ICD-9-CM	ICD-10-PCS
99.25	3E00X05、3E01305、3E02305、3E03005、3E0300P、3E03305、3E0330P、3E04005、3E0400P、3E04305、3E0430P、3E05005、3E0500P、3E05305、3E0530P、3E06005、3E0600P、3E06305、3E0630P、3E09305、3E09705、3E09X05、3E0A305、3E0B305、3E0B705、3E0BX05、3E0C305、3E0C705、3E0CX05、3E0D305、3E0D705、3E0DX05、3E0F305、3E0F705、3E0F805、3E0G305、3E0G705、3E0G805、3E0H305、3E0H705、3E0H805、3E0J305、3E0J705、3E0J805、3E0K305、3E0K705、3E0K805、3E0L305、3E0L705、3E0M305、3E0M705、3E0N305、3E0N705、3E0N805、3E0P305、3E0P705、3E0P805、3E0Q305、3E0Q705、3E0R305、3E0S305、3E0U305、3E0V305、3E0W305、3E0Y305、3E0Y705	99.24	3E013VJ、3E030VJ、3E033VJ、3E040VJ、3E043VJ、3E050VJ、3E053VJ、3E060VJ、3E063VJ	92.2X	詳附表7.0

(3) 核實申報項目：化療之核實申報項目為支付標準代碼為37005B、37025B、37031B~37041B，或個案使用之化療藥品。放療之核實申報項目為支付標準代碼為36001B~36015B、36018B~36021C、37006B~37019B、37026B、37030B、37046B。

4.使用呼吸器之個案核實申報之呼吸器費用，應符合下列二項要件：

(1)處置碼包含使用呼吸器：

ICD-9-CM	ICD-10-PCS
96.7X、93.90、93.91、93.99	5A1935Z、5A1945Z、5A1955Z、5A09357、5A09457、5A09557、5A09358、5A09458、5A09558、5A09359、5A0935B、5A0935Z、5A09459、5A0945B、5A0945Z、5A09559、5A0955B、5A0955Z

(2)核實申報項目為支付標準代碼為57001B~57002B、57023B。

5.施行洗腎之個案核實申報之洗腎費用，應符合下列二項要件：

(1)處置碼包含洗腎：

ICD-9-CM	ICD-10-PCS
39.95	5A1D00Z、5A1D60Z

(2)核實申報項目為支付標準代碼為58001C。

6.生物製劑。

(七) 使用新增全新功能類別特殊材料之個案，除依前述(一)至(三)、(六)項計算DRG支付點數及另行核實申報點數外，得依「DRG支付制度下新增全新功能類別特殊材料因應方案」(附表7.1)規定加計額外醫療點數。

七、Tw-DRG導入後申報醫療點數：本章通則六計算所得之Tw-DRG支付點數及通則六之(六)得另行申報項目之支付點數。

八、各MDC導入時程如下：

時程	DRG或MDC
第1階段(99年1月1日起)	164項DRG(附表7.2.1)
第2 階段(103年7月1日起)	MDC5、8、12、13、14 共237項^註DRG(附表7.2.2)
第3 階段	(暫定)2、3、6、7、9、10
第4 階段	(暫定)PRE、4、11、17、23、24
第5 階段	(暫定)1、15、16、18、21、22

註：安胎相關之6項DRG（DRG37901、37902、37903、38301、38302、384）、MDC5「循環系統」之10項DRG(DRG11601、11602、11603、11604、11605、126、12701、12702、47804、47904)、MDC8 「肌肉骨骼、肌肉系統及結締組織」之7項DRG(DRG496、49701、49702、49801、49802、499、500)，第2階段暫不導入。

九、無權重之Tw-DRG應核實申報醫療服務點數，附表7.3註記※之Tw-DRG因個案數小於二十暫採核實申報醫療服務點數；依時程尚未導入之MDC案件，核實支付，俟導入後，依該年度之調整比率計算實際支付點數。

十、各Tw-DRG點值計算方式，依全民健康保險會年度總額協商結果辦理。

十一、本部各章節支付標準修訂時，跨月案件依出院日支付標準申報。

十二、若有經公認之新療法，醫事服務機構應檢具相關成本資料向保險人提出申請，由保險人評估後，先行訂定診療項目，供醫事服務機構適用，俟彙集項目及完整資料後，再依本法第四十一條第一項之程序辦理。

十三、各TW-DRG權重(RW)、幾何平均住院日、醫療服務點數上限臨界點、醫療服務點數下限臨界點及標準給付額(SPR)，由保險人每年年底依前一年醫療服務點數計算，並於次年適用。如附表7.3。

十四、DRG案件使用符合「全民健康保險保險醫事服務機構收取自費特材費用規範」之自費特材，其保險醫事服務機構收費及健保支付方式：

(一)病患同意使用符合上述規範之自費特材，保險醫事服務機構得收取該特材之全額自費。

(二)DRG支付點數需扣除自費特材替代之原健保給付特材品項之支付點數，替代之特材品項由保險醫事服務機構自行併同醫療費用申報。

(三)併同醫療費用申報資料：自費特材（含不給付項目及不符適應症之個案）之品項代碼、單價、數量、收取自費總金額；替代之原健保給付特材品項代碼、支付單價、數量及支付點數。

(四)自費特材收取金額不得計入本通則六所稱實際醫療服務點數計算。

十五、「TW-DRG分類手冊」請至保險人全球資訊網(網址http://www.nhi.gov.tw)下載，其路徑為：首頁 > 主題專區 > DRG住院診斷關聯群支付制度。

第二章 Tw-DRGs分類架構及原則

一、Tw-DRG之診斷及處置代碼，以ICD-9-CM 2001年版為基礎。

二、名詞定義

(一)主診斷(Principal Diagnosis)：經研判後，被確定為引起病人此次住院醫療主要原因，引起病人此次住院醫療之多重診斷，得擇取醫療資源耗用高者為主要診斷，住院中產生之併發症或住院中管理不當產生之危害不得為主要診斷。

(二)開刀房手術或處置(Operating Room Procedure)：依「TW-DRG分類手冊」所列項目認定。

(三)合併症或併發症(Comorbidity & Complication) 之認定條件如「TW-DRG分類手冊」。

三、除PRE MDC 外，MDC1至MDC24之各Tw-DRG，其主診斷須為該Tw-DRG所屬MDC主診斷範圍，詳如「TW-DRG分類手冊」。

四、Tw-DRG之編審依序，以PRE MDC優先，其次為MDC24，再次為MDC1-MDC23，惟PRE MDC中之Tw-DRG48201、48202、48301、48302等4項，若同時符合MDC1至MDC24之Tw-DRG條件者，得以權重高者認定。

五、在同一MDC中Tw-DRG之認定順序：

(一)外科系Tw-DRG

1.有OR PROCEDURE，且OR PROCEDURE與主診斷相關之Tw-DRG。

2.有OR PROCEDURE，但OR PROCEDURE與主診斷不相關之Tw-DRG。

3.其他。

(二)內科系Tw-DRG。

(三)前述(一)各點及(二)中，複合條件者較其中單一或部分條件者優先；其他若出現符合二個以上Tw-DRG條件者，Tw-DRG編審結果得以權重高者申報，若其中任一項無權重者，以該個案點數除以全國平均點數，所得值大於等於其他Tw-DRG權重者，歸類於無權重之Tw-DRG，若屬二個以上無權重DRG者依「TW-DRG分類手冊」內流程圖順序認定，核實申報費用；所得值小於其他Tw-DRG權重者，歸類於該有權重之Tw-DRG。

六、年齡之認定採「入院年月」減「出生年月」計算。其中以「歲」區分之DRG，計算後取其「年」，若「月」為負值，則「年」減1。

七、MDC15之出生天數以「入院日」減「出生日」計算。

八、正常新生兒照護仍併入生產DRG內。