2016年2月 中華民國醫師公會全國聯合會：台灣醫界-醫師通訊繼續教育解答
選項參考解答，請參見：
https://skin168.wordpress.com/2016/03/05/台灣醫界答案-通訊繼續教育解答-台灣醫界雜誌/
台灣醫界雜誌第59卷第1期(2016.1, vol.59 no.1)
2016年1月 中華民國醫師公會全國聯合會：台灣醫界-醫師通訊繼續教育解答
選項參考解答，請參見：
https://dyelaser.wordpress.com/2016/01/21/台灣醫界答案-2016-01/
台灣醫界第58卷第12期(vol.58 no.12)
2015年12月 中華民國醫師公會全國聯合會：台灣醫界-醫師通訊繼續教育答案
選項參考解答，請參見：
https://skin168.wordpress.com/2015/12/14/2015-12-台灣醫界答案/
測驗題目：第58卷第12期【專業品質】測驗題
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1.
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對於慢性之「末期病人」考慮不施行心肺復甦術，何者為是? | ||||||||
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2.
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關於預立醫療委任代理人委任書，何者為是？ | ||||||||
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3.
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關於末期醫療定義，何者為是？ | ||||||||
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4.
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關於預立醫療自主計畫（advance care planning，ACP），何者為是？ | ||||||||
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5.
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關於預立醫療自主計畫的內容 ，何者為是？ | ||||||||
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6.
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下列何者是社會保險司的掌理事項？ | ||||||||
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7.
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下列何者是社會保險司健保保險財務科所負責的業務？ | ||||||||
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8.
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下列何者是「就源扣繳」的法定扣取人？ | ||||||||
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9.
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民國104年6月18日前之《全民健康保險扣取及繳納補充保險費辦法》第4條第二項規定多少金額以內之利息所得，扣費義務人得依照規定格式造冊，彙送給保險人（中央健康保險署），由保險人逕向保險對象收取？ | ||||||||
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10.
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前條規定最後之所以被刪除的原因為何？ | ||||||||
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http://www.tma.tw/Magazine_EL/pword.asp
台灣醫界第58卷第12期答案
專業品質：
DDDDD
DDABB
專業課程：
DCDDD
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測驗題目：第58卷第12期【專業課程】測驗題
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1.
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下列關於身體質量指標(BMI)的敘述，何者錯誤？ | ||||||||
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2.
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肥胖導致癌症的機轉，下列何者為非？ | ||||||||
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3.
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女性的性問題敍述何者為誤？ | ||||||||
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性問題涵蓋內容包括？ | ||||||||
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5.
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女性的性問題是一個多因素，包括下列何者？ | ||||||||
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參考資料：
BMI 台灣國民健康署建議之標準
1.體重過輕：BMI<18.5
2.健康體位：18.5≤BMI<24
3.過重：24≤BMI<27
4.輕度肥胖：27≤BMI<30
5.中度肥胖30≤BMI<35
6.重度肥胖：BMI>35
肥胖與癌症
文、圖∕張景明 張金堅＊
澄清醫院中港院區 血液腫瘤科 外科＊
肥胖是指一個人的身體有不正常高比例而不健康的身體脂肪。目前評估一個人是否肥胖，都是用身體質量指標(body mass index, BMI)來計算，身體質量指標的公式是體重（公斤）除以身高（公尺）的平方。當算出來的數字介於18.5到24.9之間，則為健康體重，25.0到29.9為過重，若是超過30.0則定義為肥胖，而若是小於18.5則為體重過輕(2)。
肥胖導致癌症的機轉
根據目前的研究，可以歸類下列幾項機轉，其中前三項生物學機轉研究較為透徹，比較常被提起或引用。
胰島素(insulin)與第一型類胰島素生長因子(insulin-likegrowthfactor-1,IGF-1)
BMI越高則血中的胰島素便越高，而肥胖的人通常會有胰島素抗性。而最早提出高胰島素血症(hyperinsulinemia)可能導致癌症的假說，主要根基於長期的高胰島素血症會減少血中的類胰島素生長因子結合蛋白(IGFbindingprotein,IGFBP，正常功能為結合血中的IGF-1)，因此血中具活性的游離態IGF-1便會上升，而具活性的IGF-1與細胞表面的IGF-1接受體(IGF-1R)結合後，便會引發下游一連串的訊息傳遞，包括促進有絲分裂、抑制細胞凋亡、促進血管新生、促進淋巴管生成以及細胞遷移，最終促進腫瘤的生長。同樣的，過高的胰島素，與細胞表面的胰島素接受體(insulinreceptor,IR)結合後，也會引起類似IGF-1與IGF-1R結合後類似的結果，促使腫瘤的生長(10)（圖2）。
性荷爾蒙(sexhormone)
較肥胖的病人，脂肪組織較多，具有較多的性荷爾蒙代謝酶，其中最重要的就是芳香環酶(aromatase)，它可以將雄性素前驅物轉換成雌激素，因此肥胖的人擁有較多的雌激素；然而這在停經後的女性較為重要，這是因為停經前，女性大部分的雌激素分泌來自於卵巢，停經後，卵巢功能退化，雌激素的主要來源便只剩下周邊脂肪組織(11)（圖3）。另一方面，肥胖的人，較多的脂肪組織會增加血中胰島素的量，也會增加胰島素抗性，而這會使得肝臟合成性荷爾蒙結合球蛋白(sex-hormonebinding globulin,SHBG)減少，因而使得血中游離、具生物活性的雌激素、雄性素增加，並進而刺激腫瘤細胞的生長(11)（圖3）。再者，許多的臨床研究以及動物模式中，發現過高的雌激素對於正常或者是腫瘤的乳腺組織，都會有刺激生長的現象，另外亦觀察到雌激素有致突變的能力，會引起DNA的受損或突變。根據兩個大型的前瞻性研究，發現BMI最高的族群，相較於BMI最低的族群，會增加兩倍的停經後乳癌的風險，而高BMI導致較高的停經後乳癌，幾乎可歸因於增高的血中雌激素濃度(12,13)。同樣的，對於子宮內膜癌而言，增加的雌激素不僅會促進子宮內膜的增生，抑制細胞凋亡，也會刺激子宮內膜組織生合成IGF-1，最終導致癌化。
脂肪細胞激素(adipokine)
脂肪細胞會製造脂肪細胞激素，其中一種脂肪細胞激素稱為瘦體素(leptin)，這在肥胖人的體中有較高的濃度，而瘦體素具有促進血管新生、抑制細胞凋亡，也是一強力促發炎物質，於是乎刺激癌細胞的生長；然而相對的，還有另一種脂肪細胞激素稱為脂聯素(adiponectin)，在肥胖的人體中較少，其具有抗細胞增生、抑制血管新生、促進細胞凋亡的作用，所以具有對抗細胞增生的效果(14)。在一些流行病學的研究，發現血中脂聯素濃度與癌症之有無呈現負相關，也就是說，脂聯素越高，癌症發生的機會越低。其實肥胖導致癌症的相關機轉，仍有相當多的研究，其中也有許多值得注意的。例如脂肪細胞可以對腫瘤生長的訊息傳導路徑，如mTOR、AMPK(AMP-activatedproteinkinase)等有直接或間接的刺激作用(15)。肥胖的人，身體處於慢性、低濃度的發炎反應，或是亞急性(subacute)的發炎反應，而身體處於長久的慢性發炎狀態，便會升高發生癌症的風險。其他還有肥胖相關的缺氧狀態、氧化壓力等機轉被提出。另外，肥胖導致某一種癌症的機轉，常常都不是單一性的，以乳癌為例，肥胖會使得雌激素上升，也會導致胰島素抗性，也會讓脂肪細胞分泌瘦體素增加、脂聯素減少，也會讓免疫細胞分泌發炎性細胞激素，而上述種種因素皆會使得乳癌的發生機率上升，示意圖如圖4(16)。
女性性功能異常
文∕陳進明 張舜智﹡
林口長庚醫院家庭醫學科 婦產科
性問題，尤其是女性方面是一個可以解決或並非個人的問題，甚至是一個疾病。以美國為例，會關切性問題的女性有40%，有性問題困擾的女性有12%(1)。性問題涵蓋內容包括缺乏性慾，無法興奮，達不到高潮，性活動時疼痛。有些女性一開始的性生活，就有問題或困擾，大多數的人享受一段時間的美滿性生活後，才發生性問題。
流行病學研究
研究報告指出全世界有40%的女性有性活動不適(1,3-5)。針對全世界29個國家的40-80歲的14000名女性以電話問卷研究，發現最常見的問題是性慾低(26到43%)，其次是達不到高潮(18-41%)(5)。一般關於女性性功能的研究很少會關心個人社交與人際關係的挫折，也排除沒有性關係的女性。美國最大的女性性功能異常的研究單位(Prevalence of Female Sexual Problems Associated with Distress and Determinants of Treatment Seeking, PRESIDE)，則注意到這個問題，他們找了30000名女性用問卷來證實這些問題（包括性慾低，不易興奮，不易高潮），無論有沒有造成挫折，有43%的女性有這些問題，有22%已造成生活或社交的挫折，12%的女性表示是因為某一型式的問題造成生活上或社交上的挫折(1)。
女性的性問題是一個多因素，包括精神方面、如憂鬱、焦慮、人際關係衝突、疲倦、壓力、缺乏隱私、之前曾有身體或性虐待、藥物、身體狀況如子宮內膜異位或萎縮性陰道炎造成性活動不適。嚴重的身體狀況與性功能有相關，其中身體的問題與精神問題是主因。以研究57到85歲的女性的性功能中發現，身體健康狀態與性功能的關係要比年齡來得重要得多。PRESIDE研究認為自我評估健康不佳與性功能的相關性高。
參考資料：
http://www.tho.org.tw/xms/content/show.php?id=2870
問：什麼是醫療委任代理人？
答：醫療委任代理人是指意願人因特殊考量或其他因素，沒有在當下進行簽署「預立安寧緩和醫療暨維生醫療抉擇意願書」，轉而以委託一位自己所信任，且確定能夠了解、不致違反自己意願的親友，擔任醫療委任代理人，在未來面對醫療抉擇時，由代理人進行意願書簽署或其他抉擇。代理人無特別資格限制，但因為代理人的權限等同於意願人自己，故在選擇代理人時必須謹慎以對。委任代理人時，必須填寫委任書；若「預立安寧緩和醫療暨維生醫療抉擇意願書」是由代理人填寫，需在文後附上委任書。
關於衛生福利部社會保險司
資料來源：社會保險司
因應衛生福利部組織調整，將原內政部社會司社會保險科、衛生署全民健康保險小組及長期照護保險籌備小組整併設 置「社會保險司」，負責掌理國民年金制度、全民健康保險及規劃中之長期照護保險等三項我國重要之社會保險事務，並督導各保險業務執行及監理、爭議審議事項 等任務之執行。
本司分8科辦事，法定職掌如下：
一、國民年金政策之規劃、推動、業務督導及相關法規之研擬。
二、全民健康保險政策之規劃、推動、業務督導及相關法規之研擬。
三、全民健康保險年度醫療給付費用總額範圍及政策目標之擬訂。
四、長期照護保險制度之規劃及相關法規之研擬。
五、其他有關社會保險事項。
| 業務職掌 資料來源：社會保險司 |
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