王修含醫師演講
主題： 超音波於美容醫學的應用
Application of ultrasound in aesthetic medicine & surgery
時間：2021.12.4 Saturday 15:00-15:30
地點：南港展覽館1館5樓
會議名稱：台灣整形外科醫學會第20屆第二次會員大會暨學術研討會
感謝台灣整形外科醫學會戴浩志理事長的邀請
詳細資訊請參見下列連結：
https://www.tspsmeeting.org.tw/program/
演講摘要：
超音波於美容醫學的應用
皮膚科 王修含 醫師
近年來隨著較高頻率超音波探頭的發展，能以較高解析度觀察皮膚，因此皮膚科超音波影像開始受到重視。人耳可感受的音波頻率介於20-20 kHz之間，故頻率超過20 kHz的音波稱為超音波。醫用超音波可分為診斷與治療兩個方面，治療用的超音波的頻率較低，可應用於復健與皮膚美容等用途，而診斷用途的醫用超音波(diagnostic medical ultrasound)則採用較高的頻率。用於一般超音波影像的超音波頻率，通常界於2-15 MHz之間，頻率(frequency)愈高，則解析度(resolution)愈高，但穿透深度(penetration depth)也隨之降低。皮膚科學的診斷用超音波影像，需極高的解析度以分辨細微的變化，但探測深度僅需聚焦於表淺的組織，因此多採用高頻率的超音波，至少需10MHz以上，若要獲得更高的解析度，甚至可採用高達20MHz或50MHz的超音波探頭。
利用高頻超音波在皮膚下方軟組織的成像，可用於皮膚疾病的診斷，亦可應用於美容醫學，改善治療的有效性與安全性。
在美容醫學方面：
1. 電波拉皮治療時，可用超音波測量所得真皮層與皮下組織的厚度，估算熱緩解時間，避免軟組織灼傷，同時讓治療者了解同一位置重覆疊加能量的最佳時機，增進治療效果。
2. 音波拉皮治療時，可測量骨膜深度，避免聚焦音波設定參數過深，造成能量反射而造成灼傷，亦可讓治療者選擇最佳的聚焦深度。
3. 飛梭雷射治療時，可應用真皮層的厚度信息，選擇較適合的能量參數，達到較佳的療效。
4. 當注射物產生併發症時，可協助了解軟組織下方的狀況，例如PLLA注射後的結節，可用超音波評估其範圍、大小、數量；若注射玻尿酸造成血管栓塞，可評估最有可能發生問題的血管位置，可提供注射降解酶時的參考。
5. 以高頻超音波評估奈秒或皮秒雷射的光聲效應，可發現光聲效應振幅與溫度高度相關，此現象可協助醫師增進雷射治療效果。
在皮膚科疾病診斷方面，可協助皮膚腫瘤的鑑別診斷，例如：判斷表皮囊腫與脂肪瘤、一般脂肪瘤與血管脂肪瘤、良性的皮膚纖維瘤(Dermatofibroma)與惡性隆突性皮膚纖維肉瘤( dermatofibrosarcoma protuberans, DFSP)、區別耳部的表皮囊腫或耳廓假性囊腫(pseudocyst of the auricle)；或用於診斷毛髮基質瘤(pilomatricoma)與皮膚鈣化(calcinosis cutis)、評估嚴重皮膚感染(如蜂窩性組織炎cellulitis)的範圍與深度、判斷甲床下血腫(subungual hematoma)以利早期治療、診斷較不典型的靜脈湖(venous lake)或栓塞性血管曲張(thrombosed varix)、某些位置較特別而不易確診的腱鞘囊腫(ganglion cyst)，甚至亦可協助皮膚寄生蟲幼蟲移行症(cutaneous larva migrans)的診斷與治療......等。
在治療方面，可以應用高強度聚焦超音波(High-intensity focused ultrasound, HIFU)，於焦點處產生高時間平均強度(time-averaged intensity)的超音波，對組織產生破壞。一般診斷用的超音波探頭，其時間平均強度大約介於0.1-100mW/cm2之間，疏密波的壓力介於 0.001-0.003MPa；高強度聚焦超音波探頭的焦點區域強度，可達100-10000W/cm2，疏密波的壓縮區域壓力，可達30MPa，而稀疏區域壓力，則為10MPa。組織吸收高音波強度後，可轉化為熱能，使區域溫度達到攝氏60度以上的數值，並於數秒之內造成凝結性壞死。
高強度聚焦超音波除了造成熱效應之外，尚可引發機械現象(mechanical phenomenon)，例如穴蝕效應(cavitation)、微流(microstreaming)，以及輻射力(radiation forces)等。高強度聚焦超音波在臨床上的用途，包括治療良性或惡性腫瘤，例如肝癌、胰臟癌、前列腺癌、腎細胞癌(renal cell carcinoma)、膀胱癌、肉瘤(sarcoma)等；此外，HIFU尚可運用於血栓溶解、止血、藥物與基因傳遞等。
使用於美容醫學的聚焦超音波治療儀，僅應用聚焦音波的熱效應(大於攝氏60度)，根據作用目標又可分為兩類：
1. 用於身體治療，用於破壞脂肪組織(HIFU)：
可破壞身體脂肪，用於減少體圍，亦即所謂「體型雕塑」的HIFU，採用能量47–59 J/cm2，超音波頻率2 MHz，聚焦深度1.1–1.8 cm (Clin Cosmet Investig Dermatol. 2015; 8: 47–52.)，代表性儀器如Liposonix (“梭達”立普塑尼系統，衛署醫器輸字第024443號)，根據本儀器登記之中文仿單，其產品規格如下：
聲波規格 壓縮壓力峰值：41.6MPa±1dB
舒張壓力峰值：15.6MPa±1dB
通量 最大 60 J/cm2 ± 1 dB
頻率 2MHz ±0.5%
一般HIFU探頭疏密波的壓縮區域壓力(壓縮壓力)，通常可達30MPa，而稀疏區域壓力(舒張壓力)，則為10MPa。Liposonix儀器的壓縮壓力峰值為41.6MPa±1dB，舒張壓力峰值約為15.6MPa±1dB，符合HIFU的性質。
2. 應用於臉部皮膚治療，用於提拉皮膚(MFU)：
與前述HIFU相比，其能量相對低甚多，因此稱為「微聚焦超音波」(microfocused ultrasound, MFU)，此類儀器產生小於1 mm3的熱凝結點(thermal coagulation points)，採用能量0.4–1.2 J/cm2 (前述的Lipoxonix最大能量可達60 J/cm2 ± 1 dB)，超音波頻率4–10 MHz，聚焦深度僅為1.5–4.5 mm (Clin Cosmet Investig Dermatol. 2015; 8: 47–52.)。
例如最早上市的美國Ulthera治療儀參數如下：
治療功率 (“優珊納”超音波治療儀 Ulthera System中文仿單，衛部醫器輸字第025344號)
4MHz 最大75W (小於3焦耳)
7MHz 最大65W (小於3焦耳)
10MHz 最大15W (小於1.5焦耳)
聚焦式超音波可造成軟組織極大的破壞，因此應用於美容醫學時，安全性(safety)的考量應大於有效性(efficacy)的考量，本次報告除了說明此類治療之效果，更著重於其風險之認識，如皮膚灼傷、神經傷害、眼部傷害、長期治療時對表淺肌肉筋膜系統(SMAS, superficial musculoaponeurotic system)之效應與可能的傷害等，期望能在得到效果的同時，避免副作用與風險的發生。
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