磨皮雷射後的色素脫失—術後反白

汽化式磨皮雷射術後的色素脫失—術後反白(post-laser hypopigmentation)

皮膚科 王修含 醫師


皮膚在經過汽化式磨皮雷射(ablative resurfacing laser)治療後,能會因發炎後色素沉澱(post-inflammatory hyperpigmentation, PIH),而造成「反黑」的現象,已是病患與醫師眾所週知的問題。但另一個問題則罕見得多,也就是雷射後色素脫失(post-laser hypopigmentation),亦即俗稱的「反白」 
  
圖:此為白種女性,為了去除皺紋,使用二氧化碳磨皮雷射治療後,嘴唇周圍出現變白的色素脫失反白區域。引用自德國醫學期刊Hautarzt. 2004 Aug;55(8):746-8.

磨皮雷射術後可能發生的狀況
磨皮雷射(resurfacing laser)是在1990年代初期才被廣泛使用,術後可能的狀況,依照持續時間的長短可分為三類。
輕度:術後泛紅、發炎後色素沉澱(反黑),約數週至數個月可消失。
中度:色素脫失(反白),通常在兩年內會消失,但可持續更久的時間。
重度:肥厚性疤痕,可能形成永久性的疤痕。
反黑與反白的形成,與膚質有關,通常膚色較深者,較容易反黑或反白。除了上述情況外,也可能有傷口感染、粟粒腫(milia)、搔癢、痤瘡型皮疹(acneiform eruptions)、接觸性皮膚炎等併發症。


發生反白的機率
利用紅寶石雷射(ruby laser)等色素性雷射施打皮膚,因為這種雷射是直接破壞黑色素細胞,所以造成反白的機率較高。
相對之下,利用汽化性雷射,如鉺雅各(Er: YAG)雷射、二氧化碳(CO2),在磨皮(dermabrasion)後發生反白的機率就小得多。根據國外不同的醫學文獻,其發生率最低只有1%,最高則為20% (Dermatol Surg. 2001 Jun;27(6):515-20.)。
本文之討論,僅限於磨皮雷射術後造成的色素脫失(反白)。

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反白的成因
儘管目前的醫療科技已很發達,雷射術後反白的詳細分子生物學機轉目前仍不清楚,但有些相關因素已大致了解。
磨皮雷射造成反白的因素,與患部膚質有關(也就是俗稱的「體質」),因為該部位的黑色素細胞形成黑色素的生理功能不健全所致(詳見後述「形成反白的病理機轉」)。
非磨皮性雷射(如色素性雷射)造成反白的情況,則另與使用雷射的長(紅寶石雷射比銣雅各雷射Nd:YAG laser易發生反白)、雷射使用的能量(最常發生在施打能量過強的紅寶石雷射)相關。
即使在相同能量下,相同病患接受同一個醫師在不同時間治療,也可能會有不同的反應。
因為反白的發生與體質有關,所以不同人種發生反白的機率也不同。在台灣磨皮雷射術後產生反白的機率很低,因此這個名詞與現象很少被討論,即使醫師在術前告知此可能狀況,此訊息也常被病患忽略。
由於反白是個與體質有關的機率問題,並非每位病患與施打雷射的醫師,都會遭遇磨皮雷射術後反白的情形

形成反白的病理機轉
磨皮雷射術後造成反白的原因與紅寶石雷射不同,紅寶石雷射是針對黑色素細胞來破壞,若黑色素細胞已被雷射徹底清除,就會造成永久性的反白。
但磨皮雷射是讓組織內的水分吸收光束能量,造成汽化磨皮的效果,並不是針對黑色素細胞來摧毀,理論上很難理解為何會發生反白?所以一般常以「體質」來解釋。
這個「體質說」的謎底在2001年終於揭曉:
2001年有美國醫師對磨皮雷射術後,發生反白的病患進行研究,發現反的發生,與病患皮膚內黑色素細胞(melanocytes)的功能不健全有關,這可以解釋先前所謂的「體質因素」。這些研究人員發現磨皮雷射後的反白區域,是因為黑色素細胞合成黑色素(melanin)的能力 (melanogenesis)不足而不是黑色素細胞受到摧毀(destruction)。這個研究結果,使得反白的治療露出曙光:只要能刺激病患的黑色素細胞,使他們恢復正常的生理功能,可以治療反白!(Dermatol Surg. 2001 Jun;27(6):515-20.)
 
圖:磨皮雷射術後反白部位的皮膚切片組織染色圖,反白區域的黑色素細胞未遭破壞,但功能不健全,無法順利產生黑色素。
圖A-D:針對黑色素的 Fontana–Masson染色。
圖E-H: 針對黑色素細胞的Mel-5免疫染色。
圖I-L:一般的Hematoxyl
in & Eosin組織染色。
表皮層的黑色素缺損(如A,B圖)或減少(如C,D圖),但表皮層與真皮層之間的黑色素細胞數量只有輕微變少(如E圖)或完全正常(如F,G,H圖)
引用自Dermatol Surg. 2001 Jun;27(6):515-20.


反白出現與持續的時間
磨皮雷射術後反白,最快在術後3個月逐漸明顯,一般通常在術後半年才會出現(通常在術後反黑與泛紅消退之後發生),而且可持續長達兩年,少數案例可超過兩年(持續的時間與黑色素細胞何時恢復正常的生理活性有關)
以前有人認為「反白在後3-6個月就會消失,若不消失則為永久性的色素脫失」,這是個錯誤觀念!此說法在時序上是有問題的,因為反白是術後約半年才會出現的問題,而且若患部的黑色素細胞功能不正常,這個狀態可能持續數年。

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反白會消失嗎?
磨皮雷射術後的反白一般在兩年之內會消退,但可能持續更久的時間。因為磨皮雷射是在1990年代初期才大量被臨床醫師使用,在2001年之前,磨皮應用尚不滿十年,因為醫界缺乏這方面的經驗,磨皮雷射術後的反白,曾經一度被認為是永久性的問題

【白種人的研究】2001年,美國醫師發表對磨皮術後反白的病理學研究結果,發現反白未必是永久性的,在觀察或治療一段時間後皮膚的黑色素細胞會趨於正常化,即可恢復原本的膚色。(Dermatol Surg. 2001 Jun;27(6):515-20.)

【黃種人的研究】2005年,韓國學者針對190位接受鉺雅各雷射大面積磨皮的術後病患統計,有13.7%的人發生色素脫失的現象。這些病人之中,85%會在一年之內恢復正常,15%則需一年以上的時間,持續追蹤一年以上的時間後,皆可恢復正常膚色(Lasers Surg Med. 2005 Jan;36(1):47-51.)。

如何治療磨皮雷射術後的反白?
治療反白最重要的原則就是「時間」「耐心」(TIME and PATIENCE--這是一位美國醫師的描述,精準地指出處理反白的最重要概念,請參閱參考文獻8.),只要時間夠久,防晒做好,不一定需要過於積極的治療。茲將相關的各種治療方式整理如下:
1. 防晒
反白的病理機轉是因患部皮膚的黑色素細胞功能不足,無法與正常皮膚協同作用,產生足夠的黑色素,這些不正常的黑色素細胞要恢復正常生理功能,可能需要長達兩年的時間,所以絕對要避免晒太陽,在減少干擾的情況下,靜待它們恢復正常。

2. 遮瑕膏
在黑色素細胞恢復正常功能以前,可使用遮瑕膏之類的化粧品蓋住反白區域,配合塗抹防晒乳。

3. 光化學治療(photochemotherapy)
利用塗抹psoralen之類的感白藥物,配合特殊波段的紫外線A光,以PUVA的方式治療反白區域。
 
圖:這是白種女性,左圖為治療前,右圖為使用光化學治療25次之後,已有50-75%的反白區域恢復膚色。
引用自Dermatol Surg. 2001 Jun;27(6):515-20.

4. 使用準分子雷射(Excimer laser)
在2004年,德國醫師使用準分子雷射 (例如XeCl laser),以特殊的紫外線波長治療反白區域,有極佳的治療效果
 
圖:此為白種老年女性,左圖為準分子雷射治療前,可見到嘴唇周圍有二氧化碳雷射磨皮治療後,發生反白的區域。右圖為使用準分子雷射經過3個月,共治療26次之後,口周的色素脫失反白區域已完全恢復正常。引用自Hautarzt. 2004 Aug;55(8):746-8.

5. 低能量雷射(low level laser therapy, LLLT)
因為反白與黑色素細胞功能不足有關,可嘗試使用低能量雷射(low level laser therapy, LLLT),如氦氖雷射(He-Ne laser)來刺激黑色素細胞,使其恢復正常的生理活性。

6. 外用藥
在美國,有些醫師會建議病人嘗試使用「醫立妥」(Elidel, pimecrolimus)之類,原本用來治療白斑(vitiligo)的藥物塗抹反白區域(參見參考文獻8.) ,但仍需要耐心治療。

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參考文獻:
1.   Dermatol Surg. 2001 Jun;27(6):515-20. Laser resurfacing-induced hypopigmentation: histologic alterations and repigmentation with topical photochemotherapy. Grimes PE, Bhawan J, Kim J, Chiu M, Lask G.
2.   Lasers Surg Med. 2005 Jan;36(1):47-51. Analysis of hyperpigmentation and hypopigmentation after Er:YAG laser skin resurfacing. Kim YJ, Lee HS, Son SW, Kim SN, Kye YC.
3.   Hautarzt. 2004 Aug;55(8):746-8. Excimer laser. Treatment of iatrogenic hypopigmentation following skin resurfacing. Raulin C, Greve B, Warncke SH, Gundogan C.
4.   Plast Reconstr Surg. 2002 Jan;109(1):308-16; discussion 317-8. Prevention and treatment of side effects and complications of cutaneous laser resurfacing. Alster TS, Lupton JR.
5.   J Oral Maxillofac Surg. 1999 Jul;57(7):837-41. Diagnosis and treatment of postoperative complications after skin resurfacing. Demas PN, Bridenstine JB.
6.   Ophthal Plast Reconstr Surg. 2000 Nov;16(6):417-26. Complications of laser resurfacing and their management. Sullivan SA, Dailey RA.
7.   Arch Facial Plast Surg. 2008 Jul-Aug;10(4):238-43; discussion 244-5. Long-term results of carbon dioxide laser resurfacing of the face. Ward PD, Baker SR.
8.      2008, discussion forum of Medical Spa MD - Forums and clinical exchange directory listings for Plastic Surgeons, Dermatologists, Cosmetic Physicians, & Medspas. 美國整形外科、皮膚科、美容相關科別醫師的討論區
http://www.medicalspamd.com/tech-qa-ipl-platforms/post/323827


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