皮膚科王修含醫師

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曬傷治療方法與皮膚病理

曬傷(sunburn)與皮膚癌：皮膚病理變化與治療方法

皮膚科王修含醫師

Q: 請問醫生，皮膚曬傷怎麼辦？要如何處理？
曬傷(sunburn)是皮膚科門診常見的問題之一，雖然曬太陽有助於皮膚合成維他命D，但也會讓皮膚泛紅、變黑，如果未適當防護的皮膚過度曝露在陽光之下，則會發生曬傷，例如臉部曬傷、頭皮曬傷、四肢軀幹部的曬傷等，這是因為陽光中的紫外線所致。

晒傷的處理原則是「預防重於治療」，曬傷通常是皮膚的表淺性灼傷，其深度屬於一級灼傷(又稱為一度灼傷，first-degree burn)，但如果太過嚴重，可能會出現水泡，則屬於二級(second-degree)灼傷，嚴重者甚至會出現肥厚性疤痕或蟹足腫。曬傷會傷害皮膚細胞的DNA，並導致皮膚發炎反應，此時血管會擴張，所以皮膚會呈現泛紅的外觀，多次晒傷後會增加罹患皮膚癌的風險。

皮膚晒傷後的病理變化與治療方法簡述如下：

曬傷後的皮膚病理學變化

如果使用反射共聚焦顯微鏡(reflectance confocal microscopy, RCM)進行活體觀察，可發現紫外線一開始會使皮膚出現發炎反應，例如產生發炎細胞、微血管擴張、水腫，然後出現細胞凋亡後的角質形成細胞(keratinocytes)，又稱為曬傷細胞(sunburn cells)，而且黑色素細胞(melanocytes)會被活化，在最後階段，表皮結構會被破壞，出現曬傷脫皮症狀。

紫外線曝露後皮膚變化的時序關係

1. 一小時

在照射紫外線一小時後，皮膚內的肥大細胞(mast cell)會將細胞內的許多物質釋放出來，例如組織胺(histamine)、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-alpha, TNF-alpha) 、血清素(serotonine)等，使得血管通透性增加，皮膚變得較為水腫，出現發炎反應，並使得血液中的發炎細胞移動到這個區域，這些細胞包括白血球中的中性球(neutrophil)與T型淋巴球(T lymphocytes)。

2. 兩小時

表皮層的角質形成細胞(keratinocytes)受到紫外線B光(UVB)照射後，也會釋放TNF-alpha，配合多重生化反應，會使角質形成細胞進行「細胞凋亡」(apoptosis)的變化，形成所謂的「曬傷細胞」(sunburn cells)，其嚴重程度與接受的UVB劑量有關，而且在紫外線照射兩小時內就會發生，在一次的曝露下，只要接受2000 J/m2的UVB能量強度，就會誘發皮膚出現明顯的曬傷細胞。但如果DNA受損的角質形成細胞在照射後未進行細胞凋亡，這些倖存的細胞將可能出現癌化的跡象，日後發展為皮膚癌。

3. 三至四小時

曬傷後的皮膚泛紅，通常在照射後三至四小時發生，並於二十四小時後達到高峰。

4. 一至三天後

當皮膚受到紫外線刺激當下，為了緊急應變曬傷的狀態，既有的黑色素(melanin)會藉由氧化、重新分布的方法，讓皮膚暫時性變黑，但這種變化可能快速消退，或只持續幾天。為了增強皮膚日後對抗紫外線傷害的保護能力，黑色素細胞在遭受紫外線刺激後，將合成更多黑色素，讓皮膚外觀變得較為黝黑，就是所謂的「曬黑」，這種色素變化通常在一至三天後較為明顯。

5. 四至七天後

曬傷後的皮膚泛紅會在四至七日內消退，被破壞的表皮細胞脫落過程中，皮膚會出現乾燥粗糙、皮屑剝落等脫皮現象。

6. 長期變化（曬傷與皮膚癌的關係：紫外線造成的長期變化）

如果皮膚反覆受到紫外線刺激、不斷地曬傷，表皮層會增生變得較為肥厚，而且角質層也會增厚。紫外線亦會抑制皮膚的細胞反疫反應(cell–mediated immunity)，提高皮膚感染的機率，並可能誘發皮膚癌。有些使用室內曬黑機(indoor tanning)的人士，雖然很少進行戶外日曬的活動，但會使皮膚罹患黑色素細胞癌(melanoma)的機率增高。

曬傷的處理與治療

大部份的曬傷都是一級灼傷，不會危及生命，只需症狀治療，但嚴重曬傷則可能進展為二級灼傷，此時會出現水泡，就需要給予比照燒燙傷的積極治療。

Q1: 為什麼要預防曬傷？曬傷有長期後遺症嗎？

曬傷處理中，「預防重於治療」是最重要的觀念。有人說：「~~曬傷沒什麼，幾天後就好了，曬傷圖案不要太囧就沒問題?!~~(此為錯誤觀念！)」事實上曬傷後有可能出現長期後遺症，許多流行病學統計都發現孩童時期的日曬是長大成年後發生皮膚癌的重要危險因子。

當紫外線傷害皮膚時，表皮層的角質形成細胞會出現「細胞凋亡」(apoptosis)變化，形成「曬傷細胞」(sunburn cells)。問題在於，某些角質形成細胞照射後並不會進行細胞凋亡的生化反應，但它們的DNA卻已受損，可能出現基因突變，這些劫後餘生但DNA受損的角質形成細胞將可能出現癌化的跡象，而且紫外線會抑制反疫反應，增加誘發皮膚癌的機率。

Q2: 如何避免曬傷？

要預防曬傷，應避免在烈陽下活動，並儘量以衣物、帽子、建築物等方式遮蔽，減少暴露在烈日下的皮膚面積，必要時可使用防曬乳保護外露的皮膚，預防曬傷。

Q3: 好像快要曬傷了(或已經輕度曬傷了)，怎麼辦？

當曝晒較久，皮膚有疑似曬傷症狀或已有輕度曬傷現象時，可比照燒燙傷的初步處理，以乾淨清涼的冷水沖洗皮膚，以沖水、冷敷的方式帶走皮膚內的熱能，亦可減少皮膚不適。

Q4 : 曬傷後要吃藥嗎？

曬傷症狀治療方面，可儘早使用服用類固醇或非類固醇類消炎藥(nonsteroidal anti-inflammatory drugs, NSAIDs)，可舒緩疼痛與發炎的症狀。對受傷的皮膚進行冷敷措施，也可暫時緩解皮膚的不適。曬傷後的搔癢症狀，可服用抗組織胺緩解皮膚癢感。

Q5: 曬傷後要擦什麼藥？

外用類固醇藥膏可用於治療曬傷，但早期使用的功效較大，如果在接觸紫外線前30分鐘或照射後六小時內使用高強度外用類固醇，會較有幫助。但如果在六小時或二十三小時後才使用，則較無法降低急性曬傷反應。

Q6: 曬傷可以擦乳液嗎？

雖然有多種乳液、類固醇、非類固醇類消炎藥、抗組織胺、抗氧化劑與各種藥膏都被用於處理曬傷，但大部份研究都顯示這些治療雖可能有助於緩解症狀，但無法縮短恢復期。

Q7: 曬傷後要打點滴嗎？

出現嚴重泛紅、水泡的曬傷，可能需要經由口服或靜脈注射方式補充體液，在有破皮傷口的情況下，可考慮避免使用類固醇，以減少感染的可能性。

Q8: 曬傷擦蘆薈有效嗎？

蘆薈是相當受歡迎的皮膚舒緩用途植物，日常生活中常可看到，蘆薈成分也常被添加於藥妝品中，蘆薈葉片中的黏液為無色凝膠，具有99.5%水分和複雜的混合物，包括胺基酸、黏多醣、氫醌苷和礦物質。蘆薈可增加皮膚血流量、減少菌量、抑制發炎反應，並加速傷口癒合能力。許多人在曬傷後會使用蘆薈(aloe vera)，但蘆薈並不能縮短曬傷後皮膚的恢復期，只能改善曬傷後的不適症狀。

小提醒：以蘆薈治療曬傷時，只能採用葉肉內的無色黏液，不適合添加蘆薈綠色外皮與黃色汁液成分。

圖：蘆薈(aloe vera)是相當受歡迎的皮膚舒緩用途植物，常被添加於藥妝品中，但蘆薈並不能縮短曬傷後皮膚的恢復期，只能改善曬傷後的不適症狀。(圖片來源：http://en.wikipedia.org/wiki/Aloe_vera)

Q9: 許多曬傷治療法都無法縮短恢復期，那治療的主要目標是什麼？

綜而言之，目前的曬傷治療主要目標，在於舒解紫外線造成的症狀，例如紅、癢、腫、痛，並於嚴重的曬傷狀況下，防止感染，並給予補充體液等支持性療法。在罕見的情況下，如果二級灼傷的面積過大(例如超過成人體表的25%)，則需考慮轉送燒燙傷中心病房處理。若曬傷後出現傷口，應妥慎處理，必要時需使用抗生素治療，避免併發感染、蜂窩性組織炎等問題，造成疤痕的後遺症(例如肥厚性疤痕與蟹足腫)。

預防皮膚癌：從小開始

如前所述，紫外線會抑制反疫反應，並可能誘發皮膚癌。許多流行病學研究顯示，孩童時期的日曬是日後成年期產生皮膚癌的重要危險因子，然而在美國的統計顯示，孩童與青少年發生曬傷的機率高於成年人。因此為了預防皮膚癌，一定要從小時候開始就進行防曬等紫外線防護措施。

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參考文獻：

1. Medscape網站
http://emedicine.medscape.com/article/773203-overview#showall
作者：Christopher M McStay, MD. Assistant Professor, Department of Emergency Medicine, New York University School of Medicine, Bellevue Hospital Center.
Ershad Elahi, MD. Resident Physician, Department of Emergency Medicine, Bellevue Hospital Center, New York

2. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2014 Aug;28(8):1061-8. doi: 10.1111/jdv.12284. Epub 2013 Oct 17. UV-induced alterations of the skin evaluated over time by reflectance confocal microscopy. Koller S, Inzinger M, Rothmund M, Ahlgrimm-Siess V, Massone C, Arzberger E, Wolf P, Hofmann-Wellenhof R.

3. J Invest Dermatol. 1995 Jun;104(6):922-7. Ultraviolet-B-induced apoptosis of keratinocytes: evidence for partial involvement of tumor necrosis factor-alpha in the formation of sunburn cells. Schwarz A, Bhardwaj R, Aragane Y, Mahnke K, Riemann H, Metze D, Luger TA, Schwarz T.

4. Int J Biochem Cell Biol. 2005 Aug;37(8):1547-53. Epub 2005 Mar 8. The sunburn cell: regulation of death and survival of the keratinocyte. Van Laethem A, Claerhout S, Garmyn M, Agostinis P.

5. J Natl Cancer Inst. 2014 Jul 16;106(7). pii: dju219. doi: 10.1093/jnci/dju219. Print 2014 Jul. Exposure to indoor tanning without burning and melanoma risk by sunburn history. Vogel RI, Ahmed RL, Nelson HH, Berwick M, Weinstock MA, Lazovich D.

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7. Arch Dermatol. 2008 May;144(5):620-4. doi: 10.1001/archderm.144.5.620. Topical corticosteroids in the treatment of acute sunburn: a randomized, double-blind clinical trial. Faurschou A, Wulf HC.

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9. 邱品齊、王修含、蔡逸姍編譯，藥妝品學(Cosmeceuticals), 2010年, Elsevier Taiwan LLC.

10. Draelos: Procedures in Cosmetic Dermatology: Cosmeceuticals, 2nd ed. 2008 , Saunders

11. J Am Acad Dermatol. 2006 Oct;55(4):577-83. Epub 2006 Jul 17. The epidemiology of sunburn in the US population in 2003. Brown TT1, Quain RD, Troxel AB, Gelfand JM.

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初版發布日期：2014.10.21 修訂版發布日期：2020.7.8

皮膚科醫師王修含

王修含診所-皮膚科王修含醫生簡歷 http://www.skin168.net/p/blog-page.html 學歷：台灣大學醫學系醫學士 (Doctor of Medicine, MD) 台灣大學電機資訊學院生醫電子碩士 (Master of Science in Electrical Engineering, MSEE) 台灣大學工學院機械工程學士 (Bachelor of Science in Mechanical Engineering, BSME) 經歷：王修含皮膚科診所院長台大醫院皮膚部主治醫師台大醫院皮膚部皮膚外科與雷射特別門診醫師台大醫院皮膚部青春痘與痘疤特別門診醫師台大醫院皮膚部皮膚高頻超音波特別門診醫師

王修含醫師2016 IMCAS Asia國際會議演講與擔任座長(7/29-7/31)

王修含醫師IMCAS國際會議演講：
英卡思國際整形美容暨皮膚抗衰老大師課程(IMCAS, International Master Course on Aging Skin)

2016年第十屆IMCAS Asia英卡思亞洲年會，今年首次於台北舉辦

本屆會議，王修含醫師受邀將進行五場演講，並擔任座長主持三場研討會。
相關連結http://www.imcas.com/en/profile/dr-shiou-han-wang

五場演講主題如下：
1. Enhancing hair follicle regeneration with nonablative fractional laser (以飛梭雷射刺激毛囊生髮)
2. Anti-aging novelty in cosmeceuticals (抗老化藥妝品新進展)
3. Melasma treatment with multiple vascular & pigment lasers(以多種血管與色素雷射治療肝斑)
4. Tension adjustment of tear trough ligament with fillers: a minimally invasive approach method to treat tear troughs (淚溝韌帶調整術合併注射物填充)
5. Application of platelet-rich plasma (PRP) to treat atrophic acne scars(以PRP青春痘凹洞痘疤治療：由學術文獻探討可能機轉與作用)

主持之三場研討會主題如下：
1. The science behind lipolysis: laser, EBD & cooling
2. Updates on RF, PDT & IPL
3. Research & new technologies

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詳細場次與時間，請參見下列資訊：
ID     Date     Beginning     Duration     Room     Session title     Lecture title     Specifications
41490     29 July 2016     08:40     10 min     room 4     Session 06
Hair restoration     Enhancing hair follicle regeneration with nonablative fractional laser     ORAL PRESENTATION: present your research, technique, method or results. Videos may be included.

39557 29 July 2016 09:11 12 min room 2 Cosmeceuticals 01
Cosmeceuticals: rejuvenation & trends Anti-aging novelty in cosmeceuticals ORAL PRESENTATION: present your research, technique, method or results. Videos may be included.

45112 29 July 2016 09:30 room 1 Session 02
The science behind lipolysis: laser, EBD & cooling Chair CHAIR: moderate each speaker's presentation duration and objectivity. Note that a short introduction of the session and of yourself is required.

45820 29 July 2016 10:00 room 2 Cosmeceuticals 01
Cosmeceuticals: rejuvenation & trends Panel discussion ROUND TABLE DISCUSSION: you are taking part in a roundtable discussion on a pre-determined topic. The discussion will be led by the Chairs of the session.

41307 29 July 2016 18:24 12 min room 2 Teaching course 01
Laser & EBD treating pigmentation: practical approaches Melasma treatment with multiple vascular & pigment lasers TEACHING COURSE LECTURE: present a technique, a method, interesting clinical cases and results - a video is mandatory.

41333 30 July 2016 08:54 12 min room 1 Session 13
From anatomy to upper and mid face rejuvenation Tension adjustment of tear trough ligament with fillers: a minimally invasive approach method to treat tear troughs ORAL PRESENTATION: present your research, technique, method or results. Videos may be included.

40536 31 July 2016 09:42 12 min room 4 Session 49
Stem cells & PRP Application of platelet-rich plasma (PRP) to treat atrophic acne scars ORAL PRESENTATION: present your research, technique, method or results. Videos may be included.

45110 31 July 2016 11:00 room 2 Session 40
Updates on RF, PDT & IPL Chair CHAIR: moderate each speaker's presentation duration and objectivity. Note that a short introduction of the session and of yourself is required.

45478     31 July 2016     15:00         room 3     Session 47
Research & new technologies     chair     CHAIR: moderate each speaker's presentation duration and objectivity. Note that a short introduction of the session and of yourself is required.

本屆會議，王修含醫師受邀將進行五場演講，並擔任座長主持三場研討會。
相關連結http://www.imcas.com/en/profile/dr-shiou-han-wang

Shiou Han's schedule

IMCAS Asia 2016

29/07/2016

30/07/2016

From anatomy to upper and mid face rejuvenation

Tension adjustment of tear trough ligament with fillers: a minimally invasive approach method to treat tear troughs

31/07/2016

Stem cells & PRP

Application of platelet-rich plasma (PRP) to treat atrophic acne scars

Updates on RF, PDT & IPL

Chair

Research & new technologies

chair

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皮膚科醫師王修含

皮膚組織解剖學結構-常見治療之深度對照

皮膚的組織解剖學結構與皮膚科常見治療之深度對照

皮膚科王修含醫師

皮膚的組織學結構，可分為表皮、真皮、皮下組織(皮下脂肪)。

一、表皮層(epidermis)

表皮最上方扁平網狀的結構即為角質層(stratum corneum)，由不具活性的角質細胞(corneocytes)形成，角質層與下方具活性的角質形成細胞(keratinocytes)，共同形成表皮層，再下方則為真皮層。不同成分的化學換膚深度不同，而果酸換膚的深度位於表皮層，表皮層亦為淺層磨皮汽化式雷射、色素雷射的作用部位。

圖：皮膚的組織學結構，最上方扁平網狀的結構即為角質層，由不具活性的角質細胞(corneocytes)形成，角質層與下方具活性的角質形成細胞(keratinocytes)，共同形成表皮層(epidermis)，再下方則為真皮層(dermis)-原始圖片引用自 http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/8/84/Epidermis-delimited.JPG

表皮層由上到下通常可分為四至五層，依序為角質層(不具活性細胞)、透明層(stratum lucidum，只存在手掌與腳掌)、顆粒層(stratum granulosum)、棘狀層(stratum spinosum，此為具活性細胞的表皮結構內最厚的一層)、基底層(stratum basale)。

表皮層由上到下通常可分為四至五層，依序為角質層、透明層(stratum lucidum，只存在手掌與腳掌)、顆粒層(stratum granulosum)、棘狀層(stratum spinosum)、基底層(stratum basale)。

二、真皮層(dermis)

真皮可分為兩層，上層為乳頭真皮層(papillary dermis)，下層為網狀真皮層(reticular dermis)，此為淺層玻尿酸注射、電波拉皮、雷射(如汽化式雷射、飛梭雷射、染料雷射、釹雅各雷射等色素雷射)與化學換膚可達的作用部位。

1. 雷射作用

(1) 以汽化式磨皮雷射與飛梭雷射為例：
傳統磨皮雷射與飛梭雷射(點陣激光)之特點，整理如下：

飛梭雷射與傳統磨皮雷射之比較：
a. 傳統磨皮雷射：由於光點面積較大，約2-4 mm，不可施打過深，避免留下凹陷的疤痕(如Er:YAG, CO2 lasers)。

b. 低能量二氧化碳飛梭雷射：只作用在表皮層。

c. 鉺雅克(Er: YAG)飛梭雷射：因為水分對2940 nm波長的吸收效應太好，對組織的熱效應反而不佳，容易滲血，不容易作用到皮膚深部(如Fotona fractional Er:YAG laser)。

d. 鉺玻璃雷射(Er: glass laser)：對水分子有良好的加熱作用，利用此溫度效應，對組織具有凝固作用，熱效應佳，較無汽化剝離作用(如波長1550 nm的Fraxel飛輪光，又稱為「二代飛梭雷射」)。
較新式的二極體飛梭雷射(波長1440 nm)與銩光纖雷射(Thulium fiber laser, 波長1927 nm)的作用亦與此類飛梭雷射原理相似。例如C+B素顏光雷射平台是研發Thermage CPT電波拉皮之原廠Solta Medical Inc.提出之系統，目前此平台之雷射握把，可配合該公司頗受好評之IOTS™(Intelligent Optical Tracking System)技術，輸出C&B素顏光雷射波長1440 nm與Perméa 1927 nm之雷射光，提供皮膚科醫師更多的治療工具與選擇。

e. 高能量二氧化碳飛梭雷射：對組織的熱效應佳，具止血效果，與較強的切割作用，可作用到皮膚深部(如eCO2微點飛梭雷射, DEKA SmartXide fractional CO2 lasers)。
解說：皮膚科王修含醫師，引用自Lasers in Surgery and Medicine 2009;41,78-86

(2) 以脈衝式染料雷射為例：
真皮層富含血管結構，血液中的紅血球具有含氧血紅素，可吸收脈衝式染料雷射(如所謂的「櫻花雷射」)的波長，並將光能轉化為熱能，達到加熱血管，選擇性破壞血管病變的效果，並且只影響血管病灶，而不傷害週邊的正常組織。
Candela VBeam II 櫻花雷射
請參照下列文章：
https://dyelaser.wordpress.com/2015/11/26/櫻花雷射-王修含/
https://skin168.wordpress.com/2015/11/25/櫻花雷射-王修含醫師
這種染料雷射特性可用來治療：
1. 發炎性的青春痘，與紅色的痘疤(紅痘疤)。此治療亦具同時殺菌的作用，故對發炎性青春痘具治療效果，可參見「青春痘的雷射光電治療」http://www.skin168.net/2013/12/acne-laser-light-therapy.html
舊式的染料雷射極易產生淤青的副作用，而俗稱「櫻花雷射」是一種波長595nm的染料雷射，儀器設計上可讓醫師根據需求，靈活調整脈衝時間，防止淤青，屬於一種新世代的長脈衝式染料雷射，除了傳統染料雷射的治療範圍，亦具類似脈衝光的治療作用，訴求回春淡斑的美容保養治療，適合用於治療紅痘疤。

圖：使用長脈衝式染料雷射(櫻花雷射, VBeam II)治療發炎性青春痘(紅痘疤, inflammatory acne vulgaris)

2. 臉部血管絲，例如常見於鼻翼兩側與鼻孔的微血管擴張。
3. 酒糟
4. 肥厚性疤痕、蟹足腫
5. 血管瘤
6. 葡萄酒色斑
7. 血管性的肝斑，可參見「以染料雷射配合淨膚雷射治療肝斑的原理」一文
http://www.skin168.net/2013/11/chloasma-melasma-PDL-Nd-laser.html

肝斑的研究新進展，請參見http://www.skin168.net/2015/06/melasma-chloasma.html

圖：使用長脈衝式染料雷射(櫻花雷射)與淨膚雷射進行肝斑(chloasma)、曬斑(lentigines)與皮膚回春(skin rejuvenation)治療

圖：使用長脈衝式染料雷射(櫻花雷射)與淨膚雷射治療肝斑(chloasma, melasma)，此為治療一次的效果，若多次治療，其效果可更明顯

結合染料雷射與其它波長的雷射，可用來治療傳統藥物療法效果不佳的青春痘，請參見「青春痘(痤瘡)的雷射光電治療」：http://www.skin168.net/2013/12/acne-laser-light-therapy.html

圖1：此病患已經過兩個多月青春痘口服抗生素與外用藥治療，但青春痘狀況仍相當嚴重，由於對副作用之疑慮，不考慮口服維他命 A酸治療

圖2：經過包括染料雷射的多種波長複合式青春痘光電雷射治療三次後，青春痘狀況大幅改善，同時由於雷射的美白效應，膚色也變得較白皙

2. 化學換膚

以化學換膚為例，某些配方可達真皮層深度，其作用層次列舉如下：
表皮層：
果酸(α-羥基酸，AHAs)、水楊酸(salicylic acid)、Jessner換膚(Jessner’s peel)、20%三氯醋酸(Trichloroacetic acid, TCA)，以及維生素A衍生物(Retinoids)，包括維生素A酸(retinoic acid)與維生素A醇(retinol)

乳頭真皮層(papillary dermis)：
35-40%三氯醋酸、35%三氯醋酸合併Jessner換膚或70%甘醇酸

網狀真皮層(reticular dermis)：
酚(phenol)、Baker-Gordon換膚、大於40%的三氯醋酸

三、皮下組織(subcutis, subcutaneous tissue)

皮下組織由脂肪細胞與穿插其間的纖維隔膜(fibrous septae)組成，又稱為hypodermis或hypoderm，此為較深層玻尿酸注射的部位。由於深度已非一般光學雷射所能到達的部位，通常在皮膚科非侵入式的治療中，需以射頻(電波)或超音波能量才能抵達此處，例如「電波拉皮(電波拉提)」與「音波拉皮(音波拉提)」、聚焦音波溶脂(如立塑Liposonix系統HIFU 高強度聚焦超音波溶脂)。

圖：皮膚組織結構，其中真皮層可分為兩層，上層為乳頭真皮層(papillary dermis)，下層為網狀真皮層(reticular dermis)。(感謝Blausen Medical Communications, Inc.提供本圖，依CC BY 3.0協議授權，圖片來源：Blausen.com staff. "Blausen gallery 2014". Wikiversity Journal of Medicine. DOI:10.15347/wjm/2014.010. ISSN 20018762. - Own work)

目前的研究已發現，電波拉皮(radiofrequency)產生的電流，在皮膚內部的傳導路徑主要在真皮層與皮下組織纖維隔膜(fibrous septae)的膠原蛋白區域，因此一般的能量具拉提效果，但不致於破壞脂肪，僅具有「拉提效應」。如果將能量累積更高，則熱能將由纖維隔膜往四周的脂肪組織擴散，則可能出現「消脂效應」，使脂肪細胞膜裂解，被破壞的脂肪組織將於日後逐漸分解代謝。在美學考量上，一味追求消脂並非最好的作法，許多情況只要讓皮膚有拉提效應，就有明顯的效果。因此有經驗的醫師，可評估每位被治療者的個別差異，以及不同區域的狀況，靈活配置最佳的治療參數。

音波拉皮與電波拉皮皆可作用於皮下組織，兩者皆有緊膚、拉提的效能，但作用原理與效果仍有頗大的差異，音波拉皮與電波拉皮的作用原理比較如下：

電波拉皮(電波拉提)以「無線射頻」(radiofrequency)能量發揮作用，請參見 http://www.skin168.net/2012/02/thermagecpt-thermage-thermage.html

音波拉皮(音波拉提)以「微聚焦音波」(Microfocused Ultrasound, MFU)能量發揮作用，關於其資訊以及與電波拉皮的比較，請參見 http://www.skin168.net/2014/05/HIFU-RF-facelift.html

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皮膚科醫師王修含

"止汗制臭劑、沐浴乳導致乳癌?"真的嗎？

「止汗劑、除臭劑、沐浴乳會導致乳癌」，真的嗎？

皮膚科王修含醫師

止汗劑的止汗效果來自無機鋁鹽成分 (例如aluminium chloride 或 aluminium chlorhydrate)，利用鋁鹽阻塞汗腺出口，達到止汗目的，止汗劑與除臭劑其中都有parabens(p-hydroxybenzoic acid，中文譯為「對羥基苯甲酸酯」)成分，此物質可抑制細菌與真菌，所以常被添加於化粧品、食品、藥品內，提供抗菌防腐功能，但會刺激人體產生雌激素(estrogen)，並增加黃體素受體 (progesterone receptor)的基因表現。

自2000年之前，就已經存在止汗制臭劑導致乳癌的傳聞，但也有一些研究認為不會致癌。直至2007年，仍有一些研究報告對此通說抱持懷疑態度，提出止汗制臭劑可能導致乳癌的證據。在2013年的流行病學研究(Epidemiology. 2013 Jan;24(1):172.)，明確指出在使用制臭劑的時候，並無導致乳癌的證據。

由於parabens成分廣泛用於化妝品與日常清潔用品，做為抗菌防腐劑，所以在台灣也有網路謠言，認為「使用沐浴乳會致癌」，但這種說法與「止汗劑致癌」相同，目前並無強烈證據支持。

根據至目前的醫學研究，並無強烈證據支持「止汗劑、除臭劑、沐浴乳導致乳癌」的說法！(圖片引用自wikipedia維基百科)

茲將正反兩方的說方整理如下，提供有使用止汗制臭劑需要者參考：

A. 止汗制臭劑不會導致乳癌的論點：

1. 在2002年，美國三位公衛學者(Mirick DK, Davis S, Thomas DB)曾針對此傳聞發表首篇研究論文，他們比較813位止汗劑使用者與793位一般民眾，結果並未發現使用止汗劑增加乳癌風險的情況。(參考文獻：J Natl Cancer Inst. 2002 Oct 16;94(20):1578-80.)

2. 哈佛大學醫學院在2003年一月出版的刊物"Harvard Women's Health Watch"之中，也宣稱止汗劑不會造成乳癌(Harv Womens Health Watch 2003 Jan; 10(5):7.)。

3. 有學者提出解釋，認為頻繁地使用止汗劑/體香劑，並有刮除腋毛習慣者，可能會比較容易發現早期的乳癌 (相當於經常自我檢查乳房的狀況)，所以會讓人誤認為是止汗劑致癌。(Eur J Cancer Prev. 2003 Dec;12(6):479-85)

4. 在2013年的流行病學研究(Epidemiology. 2013 Jan;24(1):172.)指出，日常使用除臭劑的情況並無導致乳癌的證據。雖然Parabens具有類似雌激素的活性，但除非濃度夠高，否則不會造成基因突變而導致乳癌。一般的除臭劑是以外用塗抹的方式進行，人體攝入的parabens濃度並不高，不會有致癌的顧慮。

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B. 止汗制臭劑可能會導致乳癌的證據：

1. 在2004年，Darbre等研究人員，發現乳癌組織中的parabens(p-hydroxybenzoic acid的酯化物)有濃度偏高的情形。Parabens是一種用於化粧品、食品、藥品的抗菌防腐劑，止汗劑也常添加此物質。Parabens除了抗菌，也會刺激人體產生雌激素(estrogen)，並增加黃體素受體 (progesterone receptor)的基因表現，而雌激素正是乳癌的致病因子之一。(J Appl Toxicol. 2004 Jan-Feb;24(1):5-13.)

2. Darbre又於2005年發表論文，闡述鋁鹽、止汗劑與乳癌是可能有關聯性的。鋁鹽可讓DNA改變，造成基因突變，可能會干擾雌激素的作用，所以算是一種「金屬雌激素」(metalloestrogen)。(J Inorg Biochem. 2005 Sep;99(9):1912-9.)

3. 在2007年，Darbre率領的研究小組發表論文，他們檢查乳癌手術切除的乳房組織，發現腋下附近的鋁鹽濃度明顯地高於其它區域。 (J Inorg Biochem. 2007 Sep;101(9):1344-6.)

註：請注意以上的研究，皆來自英國University of Reading乳癌研究者Philippa Darbre博士率領的研究團隊。

4. 在2014年的一篇研究建議：由於止汗劑內的「鋁」(aluminum)，可能會累積在乳腺，並干擾乳房上皮細胞的生物性質，造成致癌的疑慮，所以添加濃度應該降低，以策安全。(J Trace Elem Med Biol. 2014 Apr;28(2):147-50.)

結論：

1. 根據至目前的醫學研究，其實止汗劑、除臭劑、沐浴乳導致乳癌的說法，並無強烈證據支持！

2. 醫學研究是不斷進步的，今天的結論可能會被明日的研究結果推翻，所以常使用止汗制臭劑的人，仍需謹慎注意，保持定期乳房檢查的習慣較為安全。

想多了解汗腺，可參見筆者(王修含醫師)的另一篇文章：「關於外分泌汗腺(eccrine sweat glands)的基本知識」http://skin168.pixnet.net/blog/post/102302485

本文刊載於http://skin168.pixnet.net/blog/post/102302644
http://www.skin168.net/2015/11/antiperspirant-cancer.html

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參考文獻：

1. J Natl Cancer Inst. 2002 Oct 16;94(20):1578-80. Antiperspirant use and the risk of breast cancer. Mirick DK1, Davis S, Thomas DB.
2. Harv Womens Health Watch. 2003 Jan;10(5):7. Antiperspirants don't cause breast cancer.
3. Eur J Cancer Prev. 2003 Dec;12(6):479-85. An earlier age of breast cancer diagnosis related to more frequent use of antiperspirants/deodorants and underarm shaving. McGrath KG.
4. Epidemiology. 2013 Jan;24(1):172. Deodorant use and breast cancer risk. Hardefeldt PJ, Edirimanne S, Eslick GD.doi: 10.1097/EDE.0b013e3182781684.
5. J Appl Toxicol. 2004 Jan-Feb;24(1):5-13. Concentrations of parabens in human breast tumours. Darbre PD1, Aljarrah A, Miller WR, Coldham NG, Sauer MJ, Pope GS.
6. J Inorg Biochem. 2005 Sep;99(9):1912-9. Aluminium, antiperspirants and breast cancer. Darbre PD.
7. J Inorg Biochem. 2007 Sep;101(9):1344-6. Epub 2007 Jun 12. Aluminium in human breast tissue. Exley C1, Charles LM, Barr L, Martin C, Polwart A, Darbre PD.
8. J Trace Elem Med Biol. 2014 Apr;28(2):147-50. doi: 10.1016/j.jtemb.2013.12.002. Epub 2013 Dec 19. If exposure to aluminium in antiperspirants presents health risks, its content should be reduced. Pineau A, Fauconneau B, Sappino AP, Deloncle R, Guillard O.

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皮膚科醫師王修含

果酸結構、功能、作用機轉、穿透深度

果酸的結構、功能(去角質、保濕)與作用機轉、穿透深度

皮膚科王修含醫師

常見的美容保養品「果酸」(α-羥基酸, AHA, alpha hydroxy acid)又稱為水果酸，屬於一種有機羧酸，由於自然界的水果中就存在果酸，在人體內也可發現多種果酸分子，所以它常被視為安全的天然物質，進而受到廣泛的運用。甘醇酸(glycolic acid)來自甘蔗，它是分子結構式最單純的果酸(C₂H₄O₃ ，亦可寫為HOCH₂COOH)，分子量只有76，pKa值3.83，刺激性較高。

甘醇酸(glycolic acid)來自甘蔗，它是分子結構最單純的果酸，分子量只有76，pKa值3.83，刺激性較高。圖為《科勒藥用植物》(1897), Saccharum officinarum 甘蔗，引用自https://zh.wikipedia.org/wiki/甘蔗

分子結構最單純的果酸：甘醇酸(glycolic acid)來自甘蔗，本圖為田野中的甘蔗，引用自https://en.wikipedia.org/wiki/Saccharum_officinarum

一、果酸的化學結構式

在有機化學上，果酸的學名叫做「α-羥基酸」(AHA, alpha hydroxy acid，「羥」讀音同「槍」，發音來自「氫氧」的連音)，這個名詞來自它的化學結構式，由於果酸的羥基(氫氧基，OH)原子團與酸根相鄰的第一個碳原子鍵結，此碳原子也就是α碳原子，故有此名。

α-羥基酸(AHA, alpha hydroxy acid)-圖片引用自維基百科wikipedia

二、果酸的種類

果酸其實包括許多種類，包括甘醇酸、乳酸、蘋果酸、酒石酸、檸檬酸、杏仁酸等，為水溶性物質，皮膚科醫師可用於治療某些過度角化的疾病，以及醫學美容的換膚療程，也常用於居家果酸換膚護理產品，例如果酸乳液、果酸洗面乳等。
果酸種類可參見「埃及豔后、牛奶浴與果酸換膚：α-羥基酸(果酸)的種類」一文 http://www.skin168.net/2013/10/AHA-milk-bath.html

三、果酸的功能

果酸與水楊酸都是常用的去角質保養品，然而果酸不只具有表皮剝離的去角質作用，同時對皮膚亦具保濕作用。果酸可以去角質，又可以保濕，此種雙重性質相當特殊。

四、果酸的作用機轉

(一) 果酸的去角質作用機制：

1. 果酸可降低鈣濃度
具螯合劑的性質，可降低陽離子依賴性細胞黏附分子(cation-dependent cell adhesion molecules)的局部鈣離子濃度。鈣黏蛋白(cadherin)存在於胞橋小體、黏性連接(adherens junctions)和緊密連接(tight junctions)之處，鈣黏蛋白若失去鈣離子，胞橋小體的附著度將會下降。使得鈣黏蛋白上的內源性角質層胰蛋白酶(chymotryptic enzymes)易被分解。

簡言之，果酸可降低鈣濃度，破壞細胞黏著性質，造成角質剝離。

2. 果酸可影響細胞激素(cytokines)的分泌
果酸可造成細胞凋亡(apoptosis)，例如乳酸可增加細胞凋亡的數量，其程度與濃度相關。
1.5%或3%的乳酸能增加血管內皮生長因子(vascular endothelial growth factor, VEGF)的濃度達2.5倍以上，並減少血管生成素(angiogenin)分泌量，並具濃度依賴性。

果酸可調節角質形成細胞(keratinocytes)分泌的細胞激素(cytokines)，此性質與果酸對皮膚疾病與光老化的治療效果有關。

甘醇酸可強化纖維母細胞(fibroblasts)合成膠原蛋白的速度，且可影響角質形成細胞釋放細胞激素，透過基質降解(matrix degradation)的主要調節物質第1α型介白素(interleukin 1α, IL-1α)，調節基質降解。

濃度25%的甘醇酸、乳酸與檸檬酸可活化真皮樹突狀細胞(dermal dendrocytes)和肥大細胞(mast cell)。果酸可能會刺激轉化生長因子-β(transforming growth factor-beta, TGF-β)，增加表皮和真皮標誌物，並活化真皮樹突狀細胞與促使肥大細胞釋放物質。

(二) 果酸的保濕作用機制：

果酸可增加皮膚的黏多醣(mucopolysaccharide)含量，尤其是真皮層內的葡萄胺聚糖(醣胺多醣，glycosaminoglycans，簡稱GAGs)，此種多醣類吸水性質甚佳，可增加皮膚的保濕程度。若對前臂皮膚施以20%的甘醇酸(分子結構最單純的果酸，分子量只有76，但刺激性較高)，將會增加表皮與真皮中的玻尿酸含量，使得皮膚水分增多。使用果酸治療的部位，其中的膠原蛋白mRNA的基因表現量也呈現上昇的趨勢。

五、化學換膚(chemical peel)與果酸換膚的作用深度

(一) 皮膚的組織解剖學結構

皮膚的組織學結構，可分為表皮、真皮、皮下組織。

表皮層(epidermis)：表皮最上方扁平網狀的結構即為角質層(stratum corneum)，由不具活性的角質細胞(corneocytes)形成，角質層與下方具活性的角質形成細胞(keratinocytes)，共同形成表皮層，再下方則為真皮層。

真皮層(dermis)：真皮可分為兩層，上層為乳頭真皮層(papillary dermis)，下層為網狀真皮層(reticular dermis)。

皮下組織(subcutis, subcutaneous tissue)：皮下組織由脂肪細胞與穿插其間的纖維隔膜(fibrous septae)組成，又稱為hypodermis或hypoderm。

(二) 果酸與化學換膚的作用深度：

不同成分的化學換膚深度不同，而果酸換膚的深度位於表皮層(epidermis)。

化學換膚的層次可分為極淺層(very superficial)、淺層(superficial)、中層(medium)、深層(deep)：極淺層的深度達角質層，也可能到達活性表皮層的棘狀層。

常見化學換膚的深度層次列舉如下：
表皮層：果酸(α-羥基酸，AHAs)、水楊酸(salicylic acid)、Jessner換膚(Jessner’s peel)、20%三氯醋酸(Trichloroacetic acid, TCA)，以及維生素A衍生物(Retinoids)，包括維生素A酸(retinoic acid)與維生素A醇(retinol)

乳頭真皮層(papillary dermis)：35-40%三氯醋酸、35%三氯醋酸合併Jessner換膚或70%甘醇酸

網狀真皮層(reticular dermis)：酚(phenol)、Baker-Gordon換膚、大於40%的三氯醋酸

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延伸閱讀：

皮膚科醫師王修含

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曬傷(sunburn)與皮膚癌：皮膚病理變化與治療方法

曬傷後的皮膚病理學變化

紫外線曝露後皮膚變化的時序關係

1. 一小時

2. 兩小時

3. 三至四小時

4. 一至三天後

5. 四至七天後

6. 長期變化（曬傷與皮膚癌的關係：紫外線造成的長期變化）

曬傷的處理與治療

Q1: 為什麼要預防曬傷？曬傷有長期後遺症嗎？

Q2: 如何避免曬傷？

Q3: 好像快要曬傷了(或已經輕度曬傷了)，怎麼辦？

Q4 : 曬傷後要吃藥嗎？

Q5: 曬傷後要擦什麼藥？

Q6: 曬傷可以擦乳液嗎？

Q7: 曬傷後要打點滴嗎？

Q8: 曬傷擦蘆薈有效嗎？

Q9: 許多曬傷治療法都無法縮短恢復期，那治療的主要目標是什麼？

預防皮膚癌：從小開始

參考文獻：

Shiou Han's schedule

IMCAS Asia 2016

一、表皮層(epidermis)

二、真皮層(dermis)

1. 雷射作用

2. 化學換膚

三、皮下組織(subcutis, subcutaneous tissue)

A. 止汗制臭劑不會導致乳癌的論點：

B. 止汗制臭劑可能會導致乳癌的證據：

結論：

​參考文獻：

一、果酸的化學結構式

二、果酸的種類

三、果酸的功能

四、果酸的作用機轉

(一) 果酸的去角質作用機制：

(二) 果酸的保濕作用機制：

五、化學換膚(chemical peel)與果酸換膚的作用深度

(一) 皮膚的組織解剖學結構

(二) 果酸與化學換膚的作用深度：

延伸閱讀：

參考文獻：