疤痕:種類、治療方法

疤痕的種類與處理原則

皮膚科  王修含 醫師

疤痕是個惱人的問題,輕則破壞皮膚外觀,造成美容問題,若發生疤痕攣縮,可能妨礙關節或顏面五官活動的靈活性,影響身體功能,因此如何除去疤痕是皮膚受傷後的重要問題。疤痕的形成,是皮膚傷口癒合的結果。皮膚由表層至深層,可分為表皮、真皮、皮下脂肪,此三層構造中,真皮層具有許多膠原蛋(collagen),傷口癒合過程中,纖維母細胞會進行膠原蛋白的新生與破壞,此重組的平衡與疤痕形成有關。若僅有表皮或表淺的真皮層受傷,通常可完全復原,但若真皮層以下受到傷害,就會形成疤痕。

一、疤痕的分類
依照皮膚病理學與外觀型態,疤痕可分為:表淺性疤痕(superficial scar)、萎縮性疤痕(atrophic scar)、肥厚性疤痕(hypertrophic scar),以及蟹足腫(keloid)。表淺性疤痕通常只影響表皮與淺層真皮,可能發生皮膚色澤上的變化,即「發炎後色素沉著(或發炎後色素脫失),post-inflammatory hyperpigmentation/ hypopigmentation」,通常隨著時間,在半年之後會逐漸淡化,不需特別治療。會造成外觀與皮膚機能障礙的疤痕,是指下列三種:

1.   萎縮性疤痕 (atrophic scar)
這類型的疤痕是因皮膚修復過程中,膠原蛋白遭受破壞,造成真皮層的塌陷(圖一),常見於囊腫型青春痘或水痘痊癒後的病灶,嬰兒血管瘤在消退後,也可能形成萎縮型疤痕。
圖一:萎縮性疤痕 (atrophic scar)

2.      肥厚性疤痕 (hypertrophic scar)
此型疤痕,是因傷口癒合過程中,製造過多或移除過少的膠原蛋白所致。因此形成外觀紅色,觸感略堅硬的隆起構造。這型疤痕有可能會隨著時間逐漸縮小,亦可能與萎縮性疤痕並存圖二)。某些紅色鼓起的青春痘疤,就是肥厚性疤痕。

圖二:萎縮性疤痕(上半部)與肥厚性疤痕(下半部)並存
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3. 蟹足腫 (keloid)
蟹足腫的外觀與成因與肥厚性疤痕相似,甚至無法單純由外觀區別這兩種狀況 。肥厚性疤痕只會侷限在原來的受傷部位,且可能會縮小,但蟹足腫則會向四週蔓延,形成猶如「蟹足」狀的病灶(圖三),且不會隨著時間變小。某些人手臂上曾在小時候注射卡介苗的位置,在成年之後變成向外擴展,呈現紅色的突起疤痕,此即為蟹足腫。  

圖三:胸前痘疤—蟹足腫

二、疤痕的處理原則預防重於治療
皮膚在受傷之後,會進行修復的動作,表面的傷口大約在一至兩週內癒合,但實際上,整個創傷部位,需要半年至一年的修復時間才會完成重建。個人體質與受傷部位也會影響疤痕的程度,通常臉上的傷口較不會有明顯的疤痕,但是前胸部位等皮膚張力較大之處,就比較容易產生顯著的疤痕(圖三)

一旦受傷深度達到真皮層,就可能會形成疤痕,因此預防重於治療」是疤痕處理的最高原則
若已經有創口,則預防感染適當的縫合傷口護理,可避免形成明顯的疤痕。在剛受傷時,應以大量清水或生理食鹽水沖洗傷口,除去創口的異物,並減少附著的菌量,然後以「優碘」消毒(避免已過時的「碘酒」、「雙氧水」、「紅藥水」等消毒方式),並塗抹抗生素軟膏。在此需強調,大量清水或生理食鹽水的沖洗,是最重要的傷口護理措施,比塗抹抗生素藥膏與消毒藥水更加重要,不可省略此步驟。
較深的傷口,可請醫師協助縫合,以促進傷口癒合,防止不規則疤痕的形成,但視受傷部位,須於一定的期間內拆除縫線,否則「蜈蚣狀」縫線疤痕會較明顯。
拆線前,每日換藥觀察傷口,並塗敷適當的抗生素藥膏,可避免傷口感染;拆線後,可使用「美容膠布」,協助傷口兩側皮膚靠攏,減少患部皮膚的張力,以降低疤痕形成的程度。

三、疤痕的治療方式
對於已經形成的疤痕,可分「外科手術」與「非外科手術」兩類治療方式。簡介如下:
1.      外科手術(surgery)
手術治療可切除或重建外形不規則的疤痕,或使疤痕轉向(圖四),避免影響五官與關節的功能,但對具有蟹足腫體質的病患,則需謹慎處理,可輔以非手術的方式,降低重新形成蟹足腫的可能性。這種治療方式,需由整形外科醫師,或具有「皮膚外科」專長的皮膚專科醫師評估後處理。
 
圖四: 不規則狀外傷疤痕整型手術 (scar revision)

2.     美容膠布(adhesive tape support)
皮膚受傷後,真皮層的纖維母細胞會分泌膠原蛋白,重建皮膚的架構,若傷口兩側皮膚距離過遠,或傷口所在部位遭受較大的張力(如胸前、關節部位),則分泌的膠原蛋白會較多,形成肥厚性疤痕或蟹足腫的機率會增加。在傷口未縫合或已經拆線後的情況下,可使用「美容膠布」,將傷口兩側皮膚靠攏,以降低疤痕形成的程度。

3.      壓迫法 (compression)
壓迫能限制疤痕組織的血氧供應,減少膠原蛋白的合成,亦具保濕與軟化疤痕的效果,可達到抑制疤痕增生的目的,此方法適用於肥厚性疤痕與蟹足腫。小面積且形成於一年之內的疤痕(新形成者效果最佳),可使用能重覆使用的矽膠片(silicone materials)處理。貼敷時間以全天使用為目標,但因矽膠片可能造成皮膚炎,所以在初期只需每日貼足十二小時以上,依個人狀況逐漸增加使用時間。疤痕形成後約需半年至一年才達成熟穩定期,故以連續使用半年為原則,並依實際狀況提早停用或延長使用期間。對於大面積的疤痕,可使用壓衣法(pressure garments)配合復健療程處理。

4.      按摩(massage)
在疤痕形成初期,可配合按摩的復健手法, 預防形成肥厚性疤痕或蟹足腫,對於大面積的燒燙傷疤痕,這是相當重要的處理方法。但需注意按摩的重點在於對局部病灶垂直施壓,造成前述「壓迫法」的效果, 而非水平方向的揉推。力道以不造成皮膚表面受損、避免傷口再度裂開為原則,適當施壓即可。

5.      病灶藥物注射 (intralesional injections)
病灶藥物注射是處理肥厚性疤痕與蟹足腫的各種方式中,可達立竿見影效果的選擇,但注射時會造成疼痛,且大量注射亦可能出現藥物的副作用,所以較不適用於大面積的疤痕。各種注射藥物中,最常用者為類固醇(corticosteroid),其作用機轉在於可抑制發炎反應,並造成血管收縮,減少疤痕組織的血氧供應,而且可抑制纖維母細胞的增生,減緩新生膠原蛋白的速度,但若長期或過量注射,可能產生皮膚色素變化、皮膚萎縮、微血管增生等副作用。某些抗代謝或抗腫瘤藥物,如氟嘧啶二酮(5-fluorouracil)、博萊黴素(bleomycin)、干擾素(interferon)等,亦可用於病灶注射,但較為昂貴,且各有其副作用存在。

6.      冷凍治療(cryotherapy)
冷凍治療處理肥厚性疤痕與蟹足腫,也具有相當顯著的效果,有研究指出,約有50-75%病患的蟹足腫,在多次治療後,可達撫平的功效。此法與病灶注射法相同,不適用於大面積的疤痕。冷凍治療的副作用包括治療時的疼痛、永久性色素脫失、色素沉著、皮膚萎縮等。

7.      雷射 (laser)
利用雷射原理,進行疤痕治療。對於凹疤,可用汽化性磨皮雷射(ablative resurfacing laser)將凹疤磨平,刺激新的膠原蛋白再生;對於肥厚性疤痕與蟹足腫,利用染料雷射(dye laser)破壞下方的微血管,阻止疤痕組織的血氧供應,可參見本文「痘疤治療」一節,並參照本網站的雷射相關文章:http://www.skin168.net/2013/09/acne-scar-classification-treatment.html
8.      真皮注射填補法(dermal filler injection)
將膠原蛋白、玻尿酸,或自體脂肪注射至凹下的疤痕,使其恢復平滑外觀,但可能在三至六個月之後,填充物質被身體再吸收而失去效果。

9.     外用藥膏(topical therapy)
目前坊間有相當多的外用藥膏,宣稱對消除疤痕有效,但缺乏強烈的醫學證據支持,有待未來的研究。

10.  放射線治療(radiotherapy)
放射線可抑制纖維母細胞活性與膠原蛋白新生,是治療蟹足腫的有效方法,但治療部位可能在數年後發生皮膚癌,不應列為優先考慮的處理方式。

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四、痘疤治療
「痘疤」常用來泛指青春痘痊癒後遺留的皮膚變化,是很常見的問題,且可能嚴重影響患者的社交信心。治療痘疤的最高原則,依然是「預防重於治療」,青春痘的治療水準,目前已十分發達,若有此問題,可向皮膚專科醫師求助,絕對不可自行擠壓發紅的痤瘡丘疹或膿頭(圖五),以免造成永久性的痘疤。
圖五:發炎性青春痘/痤瘡 (inflammed acne)

一般人所說的痘疤,可分為三類:

第一類的痘疤,皮膚並未下凹或突起,只有顏色的變化,並不是真正的疤痕,可隨時間淡化,也就是所謂的「假性痘疤」。 假性痘疤並不須要治療,可在數個月後逐漸恢復。若下方皮膚微血管擴張,會使顏色變紅,形成紅色的假性痘疤,如果想迅速改善,可考慮使用染料雷射、脈衝光, 或是淨膚雷射協助治療。棕色的假性痘疤,是因為先前的發炎反應,造成黑色素細胞受破壞,產生「發炎性色素沉著(色素沉澱)」的現象,可配合防曬、果酸換 膚、左型維生素C導入,或塗抹維生素A酸、杜鵑花酸藥膏或製劑等方式改善。

註:關於杜鵑花酸,可參閱進一步的介紹
同時抗痘淡疤、美白退斑的藥物--杜鵑花酸(azelaic acid)
http://tw.myblog.yahoo.com/skindr-wang/article?mid=2242&prev=-1&next=2239

第二類的痘疤,皮膚會向外突起,也就是之前所提的「肥厚性疤痕」或「蟹足腫(圖三)。建議使用病灶內注射類固醇或冷凍治療改善之,亦可配合染料雷射,破壞疤痕的微循環,阻止過度的疤痕增生。

第三類的痘疤,皮膚會向下凹陷,屬於「萎縮性疤痕」,可依外觀分類為「冰錐型」(icepick)、「車廂型」(boxcar),與「滾動型」(rolling)。建議使用磨皮雷射等方式多次處理,目前可選擇鉺-雅克雷射、電漿或飛梭雷射;對多次磨皮仍反應不佳的痘疤,可配合「皮膚外科」的手術方式,以「鑽孔法」(punch excision or elevation)或「皮下切開法」(subcision)處理,必要時可輔以真皮注射填補法,注射玻尿酸,增加皮膚的美觀程度。

五、結語
只要傷及深部真皮層,就會形成疤痕,因此處理疤痕的最高原則在於「預防」,包括預防皮膚受傷以及預防疤痕惡化。若已形成真皮層的傷害,初期適切的傷口處理與護理,可降低疤痕惡化的機率,後期配合各種疤痕的處理方式,可將疤痕的嚴重度降低。至於坊間多樣化的「除疤藥膏」,目前尚無強烈的醫學證據支持,不應視之為主要的疤痕處理方式

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